吾妹之义女杨女士，与本案患者同校执教。患者因久病不愈，对手术治疗极具疑虑，故慕名辗转请杨女士介绍前来求治。约10 年前，笔者也曾治疗一例剖宫产术后胎盘残留案，辨证服药，疗效甚佳，积累了一定经验，且患者求治心切，故亦欣然接诊。但此案残留植入之胎盘组织较大，又有发热等兼症，病情颇为复杂。经详查四诊，综合辨证，求本循源，紧守急成之瘀积当攻之法，予活血化滞、逐瘀缩宫之剂而获效，中医药学辨治之特色可见一斑也。

 

    1 病案实录敖某，女，27 岁，纳西族，教师。2006 年3 月25 日初诊。

 

    产后2 个月，因腹痛、发热来诊。患者于2006 年3 月6日因劳累而早产一男婴，重1 845 g，当时孕32 周。产程中，因胎盘不下，曾采取人工剥离术。至3 月17 日，因持续腹痛、流血、发热入某医院妇产科住院治疗，但病情仍未控制，遂转请中医治疗。住院期间B 超示：子宫后位，大小12.7 cm×10.7 cm×6.8 cm；子宫腔内偏左探及6.3 cm×5.2 cm×5.3 cm之强光团。出院诊断：胎盘残留植入，产褥期发热。现患者神清，痛苦面容，面色晦滞；产后20 d，恶露未净，色深质黏，少腹疼痛，轻度拒按，发热（37.5 ℃～38.2 ℃），纳食不馨，二便尚可，寐差；舌质红，边紫暗，舌苔淡黄厚腻，脉弦滑。昆明医学院第二附属医院B 超示：子宫大小13.7 cm×9.8 cm×6.8 cm，宫腔左角探及6.3 cm×5.7 cm×4.8 cm之强光团，周边肌壁最薄处0.3 cm，血流丰富，阻力指数0.29；提示宫腔组织残留。

 

    既往史：患者曾于3 年前药物流产2 次。此次妊娠后曾反复胎漏，胎动不安，经中医治疗，服用姚氏保产达生汤多剂，方逐渐痊愈。此时证属瘀热停滞，治疗以消瘀积、祛瘀邪为主，佐以清化郁热、疏利三焦。处方：酒炒全当归18 g，川芎15 g，苏木10 g，生蒲黄（包）、炒蒲黄（包）各10 g，薏苡仁30 g，败酱草15 g，醋炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，益母草10 g，桑寄生15 g，川续断10 g，生甘草3 g，红糖10 g，每日1 剂，分3 次服，连进5 剂。

 

    二诊（4 月2 日）：服上方后，阴道流血明显增多，并有血块，色暗红，仍感少腹疼痛，腰痛，体温37.2 ℃～37.8 ℃；舌质红，边紫暗，黄腻苔较前稍薄，脉弦滑。因下血量多，患者曾一度疑虑，要求调整方药，然诊其脉，观其证，今瘀积已有出路，邪盛未衰，何可稍缓？反复为之解释，再处上方，连进3 剂。

 

    三诊（4 月9 日）：服上方后阴道流血逐渐减少，少腹疼痛较前有所减轻，呈阵痛，体温已降至37.5 ℃；腰酸，肢体乏力，胃纳不佳，眠差；舌红，边仍紫暗，但舌上腻苔已退多半，脉滑，弦象已明显转弱。今瘀邪渐化，郁热得清，虽有纳差、乏力之象，却无大碍，因病情好转，患者信心大增，面色亦渐转润。原方不变，加入砂仁10 g，茯神15 g。嘱服2 周。

 

    四诊（5 月16 日）：患者因感冒曾停药数日，来诊时阴道流血已明显减少，色转红，少腹隐痛；体温已降至36.8 ℃～37.1 ℃，精神明显好转，纳寐均正常；舌红，舌边侧之紫暗较前消退，苔薄白，脉滑细。5 月16 日昆明医学院第二附属医院复查B 超示：子宫大小9.7 cm×6.9 cm×4.3 cm，宫腔内有1.9 cm×1.7 cm×1.3 cm 之强光团，周边未见异常血流，最厚壁层1.1 cm。今瘀积散其大半，邪势已衰，可辅以调和气血之品，标本同治。方以逍遥散加减。处方：薄荷10 g，炒柴胡10 g，全当归15 g，白术10 g，茯神15 g，白芍药10 g，香附10 g，砂仁10 g，桑寄生15 g，川续断10 g，生薏苡仁20 g，败酱草10 g，苏木10 g，藕节15 g，生甘草3 g。每剂服2 日，连服3周。

 

    五诊（6 月10 日）：阴道流血已净1 周，腹痛已基本消失；面色转润，纳寐可；舌质红，边侧之紫暗明显消退，苔薄白，脉细滑缓。同日复查B 超示：子宫大小7.7 cm×5.8 cm×4.6 cm，回声均匀；宫内左侧探及1.3 cm之强光团，未见血流异常。瘀滞积聚之邪将尽，故舌脉已有明显改观，B 超助诊亦提示残留植入之胎盘组织尚有少许。患者产后罹此邪实重症，血气损伤可知。故此时当以固正为本，缓缓加入补益气血之品。处方：生黄芪15 g，全当归15 g，川芎6 g，白术10 g，茯神15 g，白芍药10 g，砂仁10 g，香附10 g，桑寄生15 g，川续断10 g，薏苡仁20 g，败酱草10 g，苏木6 g，益母草10 g，生甘草3 g。连服3 周。

 

    六诊（8 月17 日）：因教学任务重，患者已恢复工作，故不能按时来诊。今诸症若失，8 月4 日已行经，经期5 日，色量正常；舌质红润，苔薄白，脉细滑。同日复查B 超示：子宫大小为7.4 cm×4.5 cm×3.7 cm，内膜厚0.8 cm，宫腔左侧探及0.8 cm之较强光团，未见血流异常。瘀滞将净，扶正为主，兼清余邪。处方：生黄芪30 g，当归15 g，川芎10 g，白术10 g，茯神15 g，白芍药10 g，桑寄生15 g，川续断10 g，苏木6 g，甘草3 g。

 

    七诊（2007 年4 月26 日）：遵医嘱于经后3 日开始服用上方，经前1 周停服，病情稳定，神清体健，月事正常；舌红润，苔薄白，脉细。同日复查B 超示：子宫7.8 cm×4.2 cm×3.6 cm，左侧宫角探及0.6 cm×0.3 cm稍强光团。仍以上方嘱服3 个月后停药。

 

    随访（12 月25 日）：诸症消失，纳可，寐安；舌红润，苔转白，脉细。

 

    2 临证体悟妇产科学本是中医学的重要内容之一，其中经、带、胎、产、乳门等证治内容丰富，极具临床价值。惜近代随现代医学之发展而医学分科之越趋细微，产后病由中医药治疗者亦渐少，故特选此案例介绍，正因其少见且疑难，更可突出中医学疗效之一斑。

 

    患者3 年前曾药物流产2 次，此番妊娠之初即发生胎漏，胎动不安，胞宫胞络受损，致冲任之气血运行不畅，故产程中胞衣不下。虽经人工剥离术，仍有部分胞衣留滞，形成瘀积有形之物，故辨证之重点在瘀。诊见少腹疼痛，面色晦滞，舌边紫暗，恶露色深质黏，以及B 超之提示诊断，皆佐证瘀滞已成。瘀积阻滞，三焦不利，瘀郁化热，故舌苔厚腻而黄，并见发热，此热乃瘀郁之热而非外邪之热，因无恶寒，无头身痛等症状。脉象反见弦滑，应视为正邪相搏，邪盛之象。

 

    从脉、舌、证候分析，虽属产后，而气血亏损之象尚不明显，故治疗当紧扣瘀重邪实之要。笔者根据临床经验，选用了佛手散合薏苡败酱汤加减，一举而获效。本案所用主方佛手散，方中重用当归、川芎，其酒炒者，以助其行走之势；苏木化瘀散积，以直攻残留之胞衣；生蒲黄、炒蒲黄合用，消瘀止痛止血；薏苡仁、败酱草为传统治肠痈之方，但笔者亦尝用以治疗妇科有瘀滞湿热者，颇有良效；以醋炒柴胡配黄芩清郁退热，益母草、红糖汤为引，助产后子宫之收缩，助残留胞衣之外出；桑寄生、续断兼固冲任，共成消散瘀积、清化邪热之剂。苏木一味，有下死胎，去腐肉之效，余尝用于宫外孕形成之包块积聚有良效，故本例亦试用之。四诊方以逍遥散为君，调和气血，调和肝脾；配木香、砂仁理气血健胃，桑寄生、川续断调固冲任，祛瘀消积；仍以薏苡仁、败酱草、苏木、藕节活血祛湿浊。

 

    祛瘀与扶正，作为一对辨证关系，临床之际，须掌握分寸。本例患者诊治之初，虽属产后体虚，但瘀积之证突出，故祛邪不能稍缓；二诊时虽因出血较多，患者有所顾虑，但查其脉不软，舌质尚红，正伤尚不是主要矛盾，若胞衣不下，瘀滞停留，则血既不能止，正亦难复，故仍坚持以原方再进。而瘀积既消，即转扶正，扶正亦循序而渐进。先以逍遥散之调和，再进当归补血汤之补气益血，所以对正邪盛衰尺度的把握，乃中医临床之特色，极为关键。本例患者自一诊至三诊，临床疗效显著，而四诊以后则残留之胎盘吸收较慢，这也说明有形之积滞可急消，而气血之运行恢复则非朝夕之功，只可正邪并治，缓缓图之。