路师指出，痛经宜首辨虚实寒热，虚证多因气血虚弱，经行后以血海空虚、胞脉失养而感疼痛，即所谓“不荣则痛”。若素体脾胃薄弱，生化乏源，或大病、久病亡血，气血不足，运行无力，滞而不畅而引起疼痛。若禀赋不足，肝肾亏损，或房事不节，使精亏血少，冲任失养，亦可产生痛经。实证多因气滞血瘀，如肝气不舒，郁久化火，经血滞于胞中，或久居阴冷潮湿之地，经期冒雨涉水受寒，血为寒凝，滞于胞宫，血行不畅而发为痛经。


辨证时，要注意疼痛发生的时间、部位、性质。从虚实而论，经前痛多实，经后痛为虚，经期痛则有虚有实；痛而拒按为实，喜按为虚；剧痛为实，隐痛为虚。从气血论，经前痛多为气滞，经后痛多属血虚，经期痛则多为气滞血瘀；胀甚于痛为气滞，痛甚于胀为血瘀；疼痛时作时止为气滞，痛无休止为血瘀。从部位论，小腹连及腰背疼痛属肝肾，两胁少腹部疼痛属肝胆，全腹部疼痛属脾胃；经来满腹胀痛连及胁肋者，多属肝胃不和或肝脾失调。从寒热论，灼痛为热，绞痛为寒；得热痛甚为热，得热痛减为寒。


然虚中岂无实？实中岂无虚？若由虚致瘀，经来量少色紫，质黏，血下不畅而腹痛者，岂非虚中夹实；若外受寒湿，滞于胞宫，郁久化热，阴血被灼，经来色黑有块，艰涩难下，小腹刺痛，绵痛交作，岂非由实致虚。因此，宜灵活辨析，始能提高辨证水平。


路师又指出，更为重要的是理论必须紧密结合临床。血虚者，当有面色萎黄，心悸、怔忡，舌淡，脉细弱等症；阴虚内热者，以手足心热、潮热、盗汗，舌红，脉细数为主；肾气不足者，以禀赋不足，腰酸肢冷，舌淡，脉沉涩或弱为主；脾胃虚者，以纳呆运迟，体倦乏力、便溏、浮肿，舌淡，脉濡缓为主；肝郁气滞者，以胁腹胀痛，精神抑郁，脉弦为主；瘀血阻滞者，以腹痛且有定处或有积块，舌暗或有瘀斑，脉沉涩为主；寒湿凝滞者，以小腹冷痛、肢冷畏寒，脉沉紧为主。


案1（寒瘀痛经）  赵女，22岁，未婚。
患者13岁月经初潮，量、色、质均基本正常，无痛经。近5年来，每次月经量少，暗红色，夹有瘀块，行经时小腹疼痛，有寒冷感，按之痛不减，痛剧时四肢汗出，于1978年10月19日初诊。除上述症状外，伴有手足不温，精神委靡，形体偏瘦，舌质暗红边紫，苔白，脉弦涩，按之有力。辨证为寒湿伤于下焦，客于胞宫，寒凝血脉，气血运行不畅所致。治以温经散寒，活血化瘀。方选温经汤与少腹逐瘀汤化裁。


当归、白芍、香附各12克，桂枝、牡丹皮、半夏、小茴香各9克，吴茱萸、炮姜各6克
11月15日二诊：上方连服14剂后即行经，仍有小腹疼痛，但经量较前增多，已无瘀块，血色暗红。以上方加失笑散，继服10剂。


三诊：月经来时疼痛大减，已无血块，手足转温，精神好转。再宗前法调治月余。三诊后连续两次经来腹痛已杳，月经量、色、质均正常，舌质见红活，脉弦缓。嘱其服加味逍遥丸以善其后。


案2（寒袭厥阴痛经）  曾女，23岁，学生。
月经不调已年余，每每经期延后，行经时腰痛如折，少腹冷痛，手足逆冷，得温则痛减，痛甚则昏厥。经色紫暗有块，量少，伴有恶心呕吐。平素眠食尚可，带下量少，两便通调。于1984年9月10日延余诊治。细问病史，起于冬季泰山之游，适值经净之时，因入野厕，自感寒袭于下，冷冽非常，旋即腰腹冷痛，经期错后，经来而发痛经。面色㿠白，形体瘦弱，手足欠温，脉来沉细而弦，左关弦细而涩，舌质淡红略暗，边有瘀斑，苔薄白而润。


脉证合参，乃经净之时，血海空虚，寒邪直客胞宫，血脉瘀滞所致。治宜温经散寒、养血通脉法。遂疏：失笑散（包）18克，当归、白芍各12克，桂枝、小茴香、半夏各9克，甘草、吴茱萸、炮姜、通草、大枣各6克，水煎，每日1剂，分2次服。


1984年10月6日复诊。自述进上药18剂后，手足转温，腰腹冷痛亦减，精神倍加，纳谷见增，现月经来潮已2日，自觉面浮手胀，腰腹冷痛明显减轻，经行量多，色暗有块，呕吐昏厥亦未发作，舌质红、苔薄白，脉来弦细小数。为寒邪得散，有化热之势，因去辛温大热之炮姜，加生姜3片，以防久用化热伤阴。去甘温行血活血之失笑散，以免久用伤正。增醋香附入肝经以理气行滞止痛，调达气机。续进12剂后，诸症悉除，月事得时而下。1985年12月随访，痛经未再发作。


【按】当归四逆汤，系仲景为厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝”而设，具有温经散寒、养血通脉之功。临床凡遇寒入营络所致之腰背、肢体关节疼痛，用之颇有良效。思之厥阴肝脉主藏血，为女子之先天，司冲任二脉，主月事胎孕。若素体虚弱，血海空虚，风寒中于肝经之脉，血为寒凝，易致痛经。究其机制，则皆为寒客血脉，血脉瘀阻所致，故可异病同治。该患痛经发病半年有余，主症为经期延后，经行腰腹冷痛，色暗有块，手足逆冷，呕吐昏厥，脉沉弦而细。脉证合参，当属厥阴无疑。盖因厥阴肝经之脉起于足大趾，上行络阴器，过少腹，分布于胁肋，夹胃属肝上交于巅顶。故凡临证遇见阴部、少腹、两胁、头部的病证皆可考虑从肝经论治。寒邪客于胞宫，经血凝滞，气血不畅，筋脉失养，故见腰腹冷痛、呕吐厥逆，经期错后、色暗有块，脉沉弦而细涩等症。寒邪客于下焦，厥阴之浊气循经上逆，犯于胃则见恶心、呕吐、纳少；上泛于头，则清窍闭塞而发昏厥。故以当归四逆汤去细辛加小茴香，意在温经散寒，养血通脉；增吴茱萸、炮姜暖肝散寒，温中降逆；入失笑散，甘温行血活血以化瘀通经止痛。诸药共用，恰中病机，致寒邪散而阳生，瘀滞去而血脉通。任冲脉盛，血海自充，月事焉有不调之理哉！


本文来源：全国中医妇科流派联盟网