脉法阴阳，观微之道：学《难经》脉法之悟

脉法阴阳，观微之道——学《难经》脉法之悟

脉之阴阳，起于观微，源于天地，述于《难经》。笔者有幸聆听江西省中医院主任医师王茂泓讲授《难经》脉法的学习，结合以往所遇之病例，所悟之一二，与同道分享，以明辨对错。

中医乃圣贤之学，非经验医学；《难经》乃医经秘录，其脉为阴阳脉法，为脉法之源，非经验脉法。

王茂泓推崇脉之阴阳。然何为阴阳？《易经》有云：太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦。《道德经》有：道生一，一生二，二生三，三生万物。这里的“两仪”和“一生二”便可理解为阴阳。大到万物天地，小到人体脏腑，皆可分之阴阳。然脉中之阴阳，在于气血盛衰，把脉也正是了解各个脏腑气血盛衰以断病。

当然，要想知道病脉首先要了解常人的脉象，其可能是脉来和缓有力，不浮不沉，举按皆有根，一息大概在三到四至。然并非单纯如此，《难经·十九难》中指出：“脉有顺逆，男女有恒”，“男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。”可见男女的常脉是有所区别的，值得在把脉时留心。然而女子尺脉恒盛指的是在天癸未至的阶段，如若二七天癸至，则尺脉的盛衰会根据天癸的周期而潮起潮落。所以临床中很多医者持脉便知经血之去留，也是有充分根据的。

《难经·十五难》中提出：“春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石。”此为四时脉，脉象会随着季节的变化发生轻微的变化，亦在常脉的变化范围之内。这里很多人难以理解“脉钩”，其实想到一味名为“钩藤”的中药后则不难理解，其形“累累如环”，一个弯钩接一个弯钩，存在一定的力度而又往来通畅。但细想如今人类的生活环境，夏多喜寒饮、冷气，至季节之气来时不是太过就是不及，反脉丛生。

余曾治一患者，体型适中，夏日酷暑，其脉却有如冬日沉细，重按后仍需细细体会才能触及微弱搏动，其述长久于冷气房工作后出现左肩及肘彻夜冷痛难眠。此正是夏时现冬脉，为之反也。后用长时间艾灸后病痛缓愈。

《难经》中阴阳脉法的分类指出“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中，浮者阳也，沉者阴也”,“浮而大散者心也，浮而短涩者肺也”，“牢而长者肝也，按之濡，举指来实者肾也。脾者中州，故脉在其中，是阴阳之法也”。从中不难理解五脏所主的一种大致脉象，如若常者，在寸关尺三部大致可对应探及。然如若病者，则五脏之邪刚柔相逢，一脉生十。

笔者曾遇到一患者，触及寸脉浮大而散，轻取即得，稍重则无力，脉宽明显大于常人三到四倍。其与伤寒表证的脉浮却又不同，伤寒表证的浮脉可浮弦、浮紧，触之应指。而此病患寸脉触之柔软，往来和缓但却感觉不到任何力度，且无任何表证。当时脑里立刻闪过一个念头“大则病进”，心中暗念这患者不会得了什么重病吧。

细细追问病史，才得知该患者既往有心梗病史四余年，且伴左心房肥厚，动脉粥样硬化，现病情稳定，偶尔服药。余行心电图检查且测量血压大致正常后，才放心予以治疗他病。后细想，此正为《难经》一脉十变法中“心脉大甚者，心邪自干心也”，其病程日久，心阳浮外可见脉浮散大而脉道柔软无根，因病情趋于稳定，所以见脉往来和缓。

再举一例，家中亲戚，年过花甲，平日身体尚可，就是有点脾胃不和，经常数日不便，一便甚多而稀，反复持续数年之久，平日也未就医。突发一日心慌胸闷，就诊于西医院查心电图提示心动过缓，约50次每分钟，未见明显心肌缺血征象，查心脏彩超，胸片均未提示存在重大疾病可能。

余前往医院探望，其脉左寸脉缓而涩，无结脉。当时考虑为气血不足，心脉失养，欲用炙甘草汤和四君子汤加减补益气血，通阳复脉，可惜病者因家人繁忙，鲜有照料，未予服用。现读《难经》后，发现其脉正如一脉十变法中陈述“心脉缓甚者，脾邪干心也”，且丝毫不差，实为感叹。细细深想，若此病情进一步进展，出现了代脉，缓而代者谓之结，等到脉结时，就可能真的出现心脏疾病，那时再去调和脾胃就迟了。所以说一脉十变，得之变法，就得之病机，知其前后，便得之逆顺，言之有理也。

再谈到现在比较实用的器质性脉法。《难经·十八难》述：“三部者，寸、关、尺也，九侯者，浮、中、沉也。上部法天，主胸上至头之有疾也；中部法人，主鬲以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”脉者三部九候，后人根据理解发展为五部九候，多了寸上及尺下两部，寸上主候头面疾病，尺下主腿膝以下疾病。

如临床中较多见的寸上脉至腕横纹偏尺侧者，常有咽中不适感，再上至鱼际者，常出现头痛、眩晕等症；脉尺下一处内陷，常有下肢痿痹虚损等病。曾闻某地一名医家仅持脉后便知其病患下肢有痼疾，患者当即信服而称神也。神吗？或更神者，闻及有医者能脉胆中之结石，且大小尺寸分明；还有医者能脉出妇女排卵之左右，且卵泡之大小和排卵之时间；还有能者能脉出脏腑中之肿物，且早于西医的检查手段。

然今学器质性脉法，知左右脉和为人体之周天，脏腑筋骨一一相应，又九候虚实瘀滞，气血沉沦，便析知其理，并非神也，乃脉道精微之处，极细极小的变化只有细心才能体会得到。

某医治疗一失眠患者，夜间懊恼，难以入眠，经常彻夜达旦，持续半年，甚是苦恼，初持其脉寸关尺三部俱沉弱，难得病所，后细细持脉数分钟后，在左寸偏外侧触及一脉微盛，即考虑其病机为心火亢盛，予以地黄饮子加减，七剂显效，十五剂痊愈。后细细推敲，若是单纯性的难以入眠，迟睡，其脉可有阴虚之细数。然该患者失眠日久，且经常彻夜达旦，其气血必衰，阴阳俱微，故为沉弱，唯见心脉之盛，其病所必在心，然因总体脉象沉弱极易蒙盖心脉之亢盛，故脉法易误，特别是《难经》中提出一阴三阳和一阳三阴之脉，若非细细体会怎会知其理。

但是现在临床工作中有一误区，认为脉法是中医内科医师的所为，而针灸医师在做治疗时却忽视了诊脉，其实不该，特别是用针灸之法治疗内科疾患时，更应脉之。

《难经·十二难》指明：“五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也，而医反补其心肺；五脏脉已绝于外者，心肺气已绝于外也，而医反补其肾肝。阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足而益有余。如此死者，医杀之耳。”

余曾治疗一经闭患者，未及四十，月事三月未至，其病患体型微胖，平素喜饮酒，病发夏至，偶有怕冷，查性激素FSH高至70IU/L，查彩超子宫内膜厚5cm。当时虑患者偶有怕冷，经闭可能为寒凝所致，未行诊脉便行其灸法，用灸盒灸其下腹十余日之久，后不但未有收效，且患者自诉口干渴加重，脾气急躁明显，汗出不止。

余诊其脉，触及左关浮弦而数，长至尺中，才明白艾法有误，此乃肝肾虚火旺动之象，后请教他人改用知柏地黄丸加减等滋阴凉血，补益肝肾之法后，患者症状才慢慢改善，月经复来。

后阅及《诊家枢要》中提及妇人经闭之脉有四：“肾脉微涩，或左手关后尺内脉浮，或肝脉沉而急，或尺脉滑而断绝不匀者，皆经闭不调之侯也。”缘患者素体阴虚，酒热入胃，蒸腾气血，恰逢夏至热邪加重，更使血少而经亏，月事不调。余用艾法则治其反，才出现关脉弦长而急的征象，值得好好反思。后才明白“实实虚虚，医杀之耳”绝非危言耸听，艾者必先脉法把关，如现阴虚火旺者则避其灸法，以防热势加重。

然心中了了，指下难明。余才疏学浅，对于脉诊的把握仍是雾里看花，水中望月；有时下指后细细琢磨仍不得其理。然脉之阴阳，乃圣贤观微之学，非一朝一夕之功。而持脉之道更是要心境神清，守神于指。学脉之人只有心静神明，放下杂念，安心专研，才会有更大的进步。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】