妊娠剧吐

概述

    孕妇在在早孕时出现头晕、倦怠、择食、食欲不振、轻度恶心呕吐等症状，称早孕反应。早孕反应是妊娠后正常的生理反应，一般不需要特殊治疗，多在妊娠12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命时，称为妊娠剧吐。中医学称之为“妊娠恶阻”，妊娠恶阻是指妊娠后出现恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者。《千金要方》称“阻病”，《经效产宝》称“子病”，《坤元是保》称“病食”。

     受孕之后，经血不泻，阴血下聚以养胎，冲气偏盛，易循气街沿阳明胃经上逆犯胃。若孕妇素体脾胃虚弱、肝胃不和，胎阻气机等，致冲气上逆，胃失和降，则发为恶阻。而恶阻发生的关键取决于孕妇的体质因素以及脏腑功能的失调。

中医治疗优势

    妊娠剧吐为妊娠期的常见病、多发病。其症状有轻重之别，大多可以进行中医辨证施治，不管是中药汤剂口服，或是中药煎剂直肠缓慢滴注，都有较好的临床疗效；其治疗除能缓解、消除恶阻症状外，还能兼顾安胎，改善母体全身营养状况。此为中医治疗的优势和特色。另外中医治疗方法简便、价廉，患者依从性较好。

中医治疗途径

    妊娠剧吐的中医治疗应根据辨证，以调气和中，降逆止呕为主，兼顾安胎和营养支持。治疗时注意“中病即止”，用药须严格掌握剂量，以免因降逆过甚而伤胎，并注意饮食清淡和情志的调节。治疗时尤应注意煎药、服药方法，中药宜浓煎、以少量多次频服为宜；并时须注意通便，使气机下行为顺，腑气通顺，则恶阻易止。在服药或进食时可配合负压吸中脘穴，以帮助进食。对于食入即吐的恶阻重症，宜采用中药煎剂直肠缓慢滴注。

临床治疗路径：

中医治疗策略

    妊娠剧吐的中医辨证主要根据呕吐物的性状，结合患者的全身情况、舌脉进行综合分析，辨其虚实。口淡，呕吐清涎或食糜者，多为脾胃虚弱；口苦，呕吐酸水或苦水者，多为肝胃不和；干呕或呕吐血性物者，多为气阴两虚。治疗则根据上述辨证，以调气和中，降逆止呕为治疗大法，兼顾安胎和营养支持。

    1.脾胃虚弱证

    【审证求因】

    主症：妊娠早期，恶心，呕吐不食，恶闻食气，食入即吐；口淡，呕吐清涎或食糜，脘腹胀闷；头晕，纳呆，神疲倦怠。舌淡，苔白，脉细滑无力。

    病因：受孕后，阴血下聚以养胎，冲气偏盛。因冲脉隶于阳明，若脾胃素虚，或孕后因饮食劳倦等损伤脾胃，冲气上逆则可犯脾胃，胃失和降，胃气反随冲气上逆，发为本病。

    【辨证要点】 

    本证以妊娠早期，口淡，呕吐清涎或食糜，舌淡苔白，脉细滑无力为辨证要点。

    脾胃虚弱，孕后冲气上逆犯胃，故口淡，呕吐清涎或食糜；舌淡苔白，脉细滑无力为脾胃虚之表现。

   【临证思维】 

    本证患者以妊娠早期，口淡，呕吐清涎或食糜为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、营养和电解质等情况。治疗以健脾和胃止呕为主。

    治法：健脾和胃，降逆止呕。

    方药：香砂六君子汤（《名医方论》）。

    党参15g  白术15g  茯苓10g  砂仁6g(后下） 生姜10g  法半夏10g  陈皮10g  木香6g(后下） 炙甘草6g 

    若兼见口干喜饮，加黄芩10g，竹茹15g，清热止呕，若兼血虚，见头晕、心悸、加当归10g，白芍15g，养血和营。

    中成药：香砂六君子丸，6g/次，2～3次/日。陈夏六君子丸，6g/次，2～3次/日。

    中药针剂：5%葡萄糖注射液500ml+黄芪注射液20ml，静脉滴注，每日1次。或5％葡萄糖注射液500ml+参麦注射液40ml，静脉滴注，每日1次。

  2.肝胃不和证

    【审证求因】 

    主症：妊娠早期，恶心呕吐，恶闻食气，口苦咽干，呕吐酸水或苦水；头晕而胀，胸胁胀满，嗳气叹息，溺黄便结而臭。舌红，苔黄而干，脉弦滑数。

    病因：孕后阴血下聚以养胎，全身阴血相对不足，肝体阴而用阳，肝阴不足，则肝火偏旺；若平素性情急躁易怒，则肝火更旺。又孕后冲脉气盛，而冲脉附于肝，肝脉挟胃贯膈，冲气挟肝火上逆犯胃，使胃失和降，致恶心呕吐。

    【辨证要点】

    本证以妊娠早期，口苦咽干，呕吐酸水或苦水；舌红，苔黄而干，脉弦滑数为辨证要点。

    孕后冲脉气盛，肝火偏旺，故口苦咽于。冲气易挟肝火上逆犯胃，胃失和降，致呕吐酸水或苦水；舌红，苔黄而干，脉弦滑数为肝火之表现。

    【临证思维】 

    本证患者以妊娠早期，恶心呕吐，恶闻食气，口苦咽干，呕吐酸水或苦水为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、营养和电解质等情况。治疗以调肝和胃止呕为主。

    治法：调肝和胃，降逆止呕。

    方药：苏叶黄连汤（《温热经纬》）加法半夏、竹茹、陈皮、乌梅。

    苏叶12g  黄连6g  陈皮10g  竹茹15g  法半夏10g  乌梅10g 

    若呕吐甚伤津；舌红口干者加沙参15g，石斛15g，养胃阴。若便秘者加制何首乌25g，麻子仁15g，润肠通便。

    中药针剂：5%GS500ml+生脉针20ml，静脉滴注，每日1次。

   3.气阴两亏证

    【审证求因】

    主症：妊娠期呕吐频繁，或伴呕吐血丝，兼见神疲乏力，形体消瘦，双目无神，跟眶下陷，皮肤干燥，尿少，大便秘结，甚或发热，唇舌红于，苔少，脉细滑数无力。

    病因：此乃前两证型失治或误治，病情进一步发展，致阴液亏损，精气耗散而致。

    【辨证要点】 

    本证以呕吐频繁，或伴呕吐血丝，神疲乏力，形体消瘦，尿少，舌红干，苔少，脉细滑数无力为辨证要点。

    呕吐频繁；阴液不足，故口渴，尿少；神疲乏力，唇舌红干，苔少，脉细滑数无力为气阴亏损表现。 

    【临证思维】 

    本证患者以妊娠早期，呕吐频繁，或伴呕吐血丝，兼见神疲乏力，形体消瘦，尿少为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、营养和电解质等情况。治疗以益气养阴止呕为主。

    治法：益气养阴，和胃止呕。

    方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合增液汤（《温病条辨》）加石斛15g，玉竹15g，芦根15g，赭石15g。

    太子参15g  麦冬15g  五味子10g  玄参10g  生地黄10g  石斛15g  玉竹15g  芦根15g  赭石30g 

    若呕吐带血，加海螵蛸12g，乌梅炭15g，藕节12g，养阴清热，凉血止血。

    中成药：生脉饮，1支/次，2～3次/日。用于气阴两虚证。

    中药针剂：5%GS500ml+生脉针20ml，静脉滴注，每日1次。，或5％葡萄糖注射液500ml+参麦针40ml，静脉滴注，每日1次。

其它中医治疗

    （一）针灸

    1.体针 取内关、足三里、中脘、胃俞。

    肝气犯胃者，泻足厥阴肝经穴，补足阳明胃经穴。脾胃虚弱者，补脾胃经穴。痰滞者，取足三里、丰隆，补法。

    耳针取穴：胃、肝、下脚端、脑、神门。操作：每次取2～3穴，捻转刺激，留针20～30分钟，每日或隔日1次。

    2. 穴位注射 维生素B1 100mg分别注射双侧内关穴或止呕穴（乳突骨下缘，，平耳垂后下缘处)，每日1次，可用2～3日。

    3.艾灸 灸至阴，配中脘、足三里、内关。

    （二）外治法

    1.点舌法  对妊娠呕吐不能进食者，用姜盐饮（生姜、食盐按8:1比例捣汁）滴于舌面，再服中药或进食。或单用生姜汁涂于舌面。

    2.敷脐法 法半夏、丁香各15g共为细末，生姜30g捣碎煎浓汁，加入细末，调成糊，敷于脐，每日1次。

     3.灌肠法  患者症状严重，无法服用中药，可将上述辨证的中药煎煮为100ml，待温度37℃时缓慢滴入直肠内，每天或隔天1次。若患者有阴道流血等流产征象时不宜用。

    4.负压吸引法 用穴位吸引器吸紧中脘穴后，嘱患者服药或进食，食后15~20分钟放去负压，取下穴位吸引器，每次服药或食前使用。

中医治疗评价

    对妊娠恶阻病情轻者，按前述的中医药辨证施治方法，中药浓煎、少量分次服用，配合清淡饮食和情志畅导，使胃气下行，腑气通顺，则恶阻易止，疗效较好。

    妊娠恶阻病憎重者，患者不能进食，无法服食中药时，可辨证选用中药针剂静脉用药和中医外治法如：敷脐法、灌肠法、负压吸引法等方法治疗，亦能有效缓解呕吐症状。

    对电解质紊乱、酸碱失平衡者，则需配合西药治疗。

中医治疗难点

    患者食入即吐，无法进食，出现脱水、酮症酸中毒、电解质紊乱的气阴两亏证之恶阻重症者，是中医治疗的难点。

应对策略与思路

    对患者食入即吐，无法进食，出现脱水、酮症酸中毒、电解质紊乱的气阴两亏证之恶阻重症者，应选择中西医结合治疗。中医治疗应按辨证选用中药针剂静脉用药，如生脉针静脉滴注；辨证选用中药煎剂直肠滴注；并配合针灸、负压吸中脘、中药敷脐等外治法。西医治疗以止呕、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、支持疗法为主。