顾小痴（1910～1987年），天津中医学院教授，主任医师，研究生导师，历任天津中医医院妇科主任，天津中医学院教务处处长，天津中医学院第一附属医院院长，天津中医研究所副所长，天津中医学会副会长，中华全国中医药学会理事，中华全国中医药学会妇科学会常务理事，全国政协第五、六届委员，天津市政协第四届委员，第五、六届常委等职。顾教授长于中医内科、妇科，而以中医妇科著名于世。笔者整理学习顾教授医案，采撷膜样痛经治疗经验介绍如下。

   1阻气滞为关键，寒癖凝结是特点
    膜样痛经属于功能性痛经范畴，是疼痛程度最严重的痛经。本病是由于黄体功能不足，引起孕激素分泌功能低下，致子宫内膜分泌不佳，不能分解而整块排出，及子宫平滑肌收缩力过强，或不协调收缩引起。临床以经行腹痛剧烈，痛如刀绞，无法忍受，甚至发生痛厥，伴有面色发青、冷汗淋漓、手足冰冷等，直到子宫内膜呈大块腐肉样物随经血排出后疼痛始
缓为表现。多见于未婚青年或未孕妇女，不仅影响患者的工作和生活，甚至影响生育，临床求治者多心身疲惫。本病归属于中医学经行腹痛范畴，源于先天票赋薄弱，绝大多数属肾虚血瘀。中医妇科医家对此病的论述颇多，认为本病发生主要病机不外气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肾气亏损等；顾教授认为，子宫内膜是一种有形物质，又有一定韧性，一般妇女平时没有特殊症状，但由于体质因素或个体差异，经行时有痛与不痛的不同，表现为不能耐受内膜的排出，而发生疼痛，这可能与内膜体积大，不能很好的崩解、脱落、排出有关，实际上也是-种“瘀”。瘀，积血也。血贵周流，倘有黏 、稠、凝、聚，则壅滞不通而成为瘀。顾教授总结多年临床经验，认为该病的发生多因票赋不足，肾虚血瘀，复因恣饮生冷或劳累受寒所致。就临床所见症状，瘀阻气滞、不通则痛”是其关键所在，“寒瘀凝结、排出不畅”是其发病特点。
   2活血化瘀为治法，软坚散结须参详
    顾教授治疗膜样痛经，临床分为血瘀兼寒、湿热郁结、阴虚血竭、血虚兼寒、气滞血瘀5型。认为膜样痛经多属于血瘀兼寒，其特点是:经行少腹绞痛而有定处，发冷或按之有积块，月经色黑有块，块下痛减，常伴有月经后期，舌暗淡、边有瘀斑，脉紧或涩。治以活血祛瘀、温经止痛。疼痛不剧者方拟少腹逐瘀汤加减，基本方:小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等；血瘀较甚，疼痛较剧，常用活络效灵丹。顾教授认为，此病治疗还应加入一些软坚散结药物，从而促进活血化瘀之力，使有形之邪消散，活血不留瘀，血行通畅，疼痛缓解。顾教授临床治疗该病常根据患者各自体质因素和临床表现的差别而分别变换用药。对血瘀者，每以桂枝、牡丹皮合用，行血化瘀。桂枝辛甘温，温通经脉；牡丹皮辛苦微寒，清热凉血、活血化瘀，二者一温一寒，相互为伍，而性平和，行血不燥不寒。对血滞作痛之痛经，常以失笑散变化。纯属血滞者，用生蒲黄、五灵脂；对崩漏出血不止，兼有血瘀腹痛者，可改用蒲黄炭以止血兼祛瘀。对每痛欲死者，常伍以活络效灵丹；每痛必呕者可加用鸟梅丸，对痛经合并有盆腔炎者，常加用虫类药物，疗效颇佳。对痛经的兼证，每针对病证配伍，随症加减。气郁者加香附、乌药、木香；兼腹胀者加大腹皮、郁金、陈皮；乳房胀者加青橘叶、延胡索、炒蒲黄、五灵脂；如绞痛因寒者加桂枝、肉桂、干姜、小茴香；血瘀者加桃仁、三棱、莪术、泽兰、没药、川芎、赤芍；血热者加生地黄、牡丹皮、黄芩；痛而呕吐者加木香、砂仁、半夏、吴茱英、生姜、麦冬。

   3病案举例
    郭某，女，21岁，1979年8月3日初诊。主诉:经行下腹痛2年余。末次月经7月28日。13岁月经初潮，周期40天，经期8天，量多有块，偶有小腹痛。近2年来行经腹痛加
剧，行经第2天时有膜状物排出，血量多有块，伴恶心、呕吐、全身乏力、小腹胀痛等，无法坚持工作，膜样物排出后痛减，舌淡，脉沉略滑。中医诊为痛经，证属气滞血瘀。治以活
血化瘀，软坚散结。处方:夏枯草、海藻、丹参、白芍、赤芍、昆布各15g，炙乳香、炙没药、桃仁各6g，生牡蛎25，莪术５g。每天1剂，水煎服。8月27日二诊:前力一加减服用20余剂，近经期，诉腰痛，舌淡红有小瘀斑、苔薄白，脉沉略滑。治以活血化瘀，通络止痛。处方:丹参、桃仁各9g，赤芍、自芍各15g，延胡索、三七(研末，冲)各1. 5g，炙没药、炙乳香各6g，当归10g，每天1剂，水煎服。10月8日三诊:服上方3天后月经来潮，疼痛较前明显减轻，所下物见有小块膜样物，经行时腹胀，有下坠感，时有恶心，未吐。现月经又过期1周余，舌淡红、苔薄白，脉沉略滑。治以活血化瘀，理气止痛。处方:夏枯草、昆布、丹参、赤芍、白芍各15g，桃仁9g，延胡索、三七(研末，冲)各1. ５g，炙没药、炙乳香各6g，当归10g，每天1剂，水煎服。11月8日四诊:末次月经10月11日，量中等，持续8天。此次经行前2天有轻微腹痛，经行时腹痛能耐受，所下物为膜样碎块，经色红，量中等，未服止痛药，能上班，余无所苦，舌淡红、苔薄白，脉略滑。疼痛逐次减轻，趋于正常。治以补血调血，疏肝理气。处方:当归12g，川芍9g，赤芍、白芍、夏枯草各15g，香附、乌药各10g，炙没药、炙乳香各6g，甘草５g。 7剂，每天1剂，水煎服。
按:顾教授治疗月经病既重视谨守病机，又提倡灵活变通，但要求做到“守有所据，变有所原”，本例患者在治疗过程中注意月经周期的不同阶段而治有侧重，即由于木病疗程较长，用药又多为活血行血之剂，故在经后期以四物汤补血益气，养血调经以预培其损，经前期重在化瘀攻破，以活络效灵丹活血祛瘀，通络止痛，并加入海藻、昆布软坚散结以增强活络效灵丹之力；以桃仁、五灵脂以增强散瘀止痛之功。整个治疗过程处方用药药味少而精，逐渐起效，避免攻逐过度而成崩漏之弊。行经期由于子宫收缩、排出经血，有轻微的腰酸腹痛是正常现象，是雌孕激素作用于子宫，使子宫内膜功能层从基底层周期性崩解脱落的结果，如果疼痛不严重，月经期间注意保暖，避免一切生冷及不易消化和刺激性食物即可得到缓解。
                                           [收稿日期]2010 - 03 - 25
[作者简介]张龙梅(1980一)，女，硕士研究生，研究方向:中医妇科临床