概述
流产系指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而自然终止者。妊娠12周以前终止者为早期流产，妊娠12～28周终止者为晚期流产。在妊娠20周至不足28周之间，胎儿体重在500~1 000g之间，娩出后有存活的可能，称为“有生机儿”。有学者主张把流产定义为妊娠不足20周终止者。
流产分为人工流产与自然流产两大类。前者指药物或机械等人为因素终止妊娠；后者为非人为因素导致者，本节仅讨论自然流产。按自然流产发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产，以及流产合并感染等临床类型。自然流产的发生率约3.6%~16%，其中，约60%~80%为早期流产。
中医学有胎漏、胎动不安、堕胎、小产、胎动欲堕、胎死不下、滑胎等病名，均属自然流产的范畴。在《金匮要略》已有“半产”的记载；《脉经》载有“胎漏”“堕胎”之名；《诸病源候论》中有“胎动不安”和“数堕胎”的描述。“胎漏”是指妊娠期间阴道少量下血，时下时止，或淋漓不断而无无腰酸、腹痛、小腹坠胀者；“胎动不安”是妊娠期间腰酸、腹痛下坠或伴有阴道少量下血者；均相当于先兆流产，多见于妊娠早期；“堕胎”是妊娠3个月内胎元自然殒堕者，相当于早期流产，“小产”是指妊娠3个月以上，7个月以内，胎儿已成形而自然殒堕者，亦称“半产”，相当于晚期流产；“胎动欲堕”类似于难免流产；“胎死不下”相当于稽留流产；“滑胎”是指堕胎或小产连续发生3次或以上者，相当于“习惯性流产”。
中医学认为，流产的主要病机是冲任损伤，胎元不固。隋代巢元方《诸病源候论》提出“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”这两类因素，已认识到母体和胎元的异常均可导致流产。父母之精气不足，或孕后受外邪、毒物所伤，均可致胎元不健。母体脾肾虚弱、气血不足、血热、血瘀则可致冲任不固而胎失所系。胎元不健者，可先出现胎漏、胎动不安，继而以堕胎、小产告终，或未见胎漏、胎动不安的过程，直接发生堕胎、小产或胎死不下。母体不健者，亦可出现胎漏、胎动不安，如经积极的安胎治疗，可继续妊娠，若失治、误治，病情进一步发展，也可能发生堕胎、小产。
中医治疗优势
中医药防治自然流产具有明显的特色和优势，它注重脏腑的整体调节和辨证施治，疗效显著。对于反复性或习惯性流产，以及一些原因不明的流产，在前次流产后中医采用“预培其损”，即孕前调理，孕后安胎的治疗方法，临床可取得较好的疗效。中医药治疗简便、价廉，患者依从性好。
大量的中药安胎安全性的基础和临床研究表明：常用的安胎中药复方的急性和长期毒性试验，均未见急性和慢性毒性反应；对实验孕鼠的心、肝、肾功能、血糖以及主要脏器无不良影响；对经安胎治疗后出生的儿童，亦无不良影响。
中医治疗路径
中医治疗主要根据流产的临床类型分别进行处理。
胎漏、胎动不安，属胎元不固而未殒者，以“治病与安胎并举”为治疗原则，并要分清母病或子病，因母病而致胎动不安者，重在治病，病去而胎自安；因子病而致病母者，重在安胎，胎安而病自愈。安胎之法重在补肾、健脾、疏肝，补肾是固胎之本，健脾为益血之源，本固血充则胎自安。治疗时还应兼顾益气、养血、清热，以免胎失所载、胎失所养或热扰胎元。
若胎元不健或胎元已殒，发生堕胎、小产，或胎堕难留、胎死不下、堕胎不全者，应以“下胎以益母”为治疗原则，但下胎宜审慎，切勿损害母之正气。若并见感染邪毒之征，需配合清热解毒。下胎后则以祛瘀生新，调理气血为治疗大法。
对屡孕屡堕的滑胎，应遵循“预培其损”的原则。在流产康复后首先进行有关流产原因的检查，然后针对流产原因进行处理，尤其要注重在下次孕前3～6个月开始调理净后立即进行安胎治疗，安胎直至超过以往发生流产的最大孕周，以防再次殒堕。
临床治疗路径：
中医治疗策略
对胎漏、胎动不安等先兆流产者的治疗，以“治病与安胎并举”为原则。
对滑胎者的治疗，应遵循“预培其损”的原则。
对堕胎、小产，或胎堕难留、胎死不下、堕胎不全者的治疗，以“下胎以益母”为原则。
（一）先兆流产（胎漏、胎动不安）
1.脾肾虚损证
【审证求因】
主症：孕后阴道少量流血，色淡黯，质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳差，神疲乏力，便溏，夜尿多，面部或眼眶黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细而滑，尺弱。
病因：先天禀赋薄弱，肾气虚不能固摄冲任或后天久病伤肾，或屡孕屡堕，或孕后房事不节，均足以损伤肾气，肾虚则胎失所系。或孕后劳倦过度、饮食失调，以致脾胃虚弱，气血不足，则胎失所养。
【辨证要点】
本证以孕后阴道少量流血，色淡黯，质稀，腰膝酸软，纳差，神疲，，舌淡黯，脉沉细而滑为辨证要点。
肾虚不固，胎失所系则孕后阴道少量流血；脾虚运化失职则纳差，神疲；舌淡黯，脉沉细而滑乃脾肾虚之表现。
【临证思维】
本证患者以孕后阴道少量流血，色淡黯，质稀，腰膝酸软，纳差，神疲为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以补肾健脾，固冲安胎为主。
治法：补肾健脾，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参20g、白术15g。
菟丝子20g 续断15g 桑寄生15g 阿胶15g 党参20g 白术15g
偏寒者加艾叶15g暖宫安胎；偏热者加黄芩10g清热安胎；兼血虚者，加熟地黄、山茱萸各15g大补精血；若反复流血，色鲜红，可酌加墨旱莲20g，生地黄炭15g，地骨皮15g，仙鹤草 15g，贯众炭15g;下血色淡或黯，则偏于寒，可酌加艾叶炭15g，莲房炭15g，海螵蛸20g等；兼小便频数者，加益智仁15g以温肾固摄；兼大便秘结者，加制何首乌20g，肉苁蓉15g以润肠通便。
中成药：滋肾育胎丸，6g/次，3次/日。适用于脾肾虚损证。
中药针剂：5％葡萄糖注射液500ml+参麦针40ml，静脉滴注，每日1次。
2.气血虚弱证
【审证求因】
主症：孕后阴道少量流血，色淡红，质稀，小腹隐痛空坠，心悸气短，神疲乏力，腰酸，便溏，面色无华，舌淡，苔白，脉细滑。
病因：气以载胎，血以养胎，母体素体虚弱，化源不足，或久病、失血，气血亏损，或孕后劳倦过度、饮食失调，以致脾胃虚弱，气血匮乏，则无以濡养胎元。
【辨证要点】
本证以孕后阴道少量流血，色淡红，质稀，小腹隐痛空坠，面色无华，舌淡，苔白，脉细滑为辨证要点。
气血虚则面色无华；无以载胎养胎，则小腹隐痛空坠，孕后阴道流血，色淡红，质稀；舌淡，苔白，脉细滑为气血虚之表现。
【临证思维】
本证患者以孕后阴道少量流血，色淡红，质稀，小腹隐痛空坠，面色无华为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以补气养血，固冲安胎为主。
治法：补气养血，固冲安胎。
方药：胎元饮（《景岳全书》）去当归，加菟丝子30g、桑寄生15g、阿胶15g。
人参30g 白术15g 熟地黄15g 杜仲15g 芍药15g 甘草3g 陈皮9g 菟丝子30g 桑寄生15g 阿胶15g
若偏于气虚者，治宜益气固冲安胎，方用举元煎（《景岳全书》：人参10g，黄芪15g，升麻10g，白术15g，炙甘草6g，加续断15g，桑寄生15g，阿胶10g(烊化)。若以党参易人参，则应重用至30g，以固气摄血安胎。
若偏于血虚者，治宜补血固冲安胎，方用苎根汤（《妇人大全良方》：生地黄15g，苎麻根15g，当归15g，白芍15g，阿胶5g，甘草6g)加续断15g，桑寄生15g。
中成药：孕康口服液，10～20ml/次，3次/日。适用于气血虚弱证。
中药针剂：5%葡萄糖注射液500ml+黄芪针20ml，静脉滴注，每日1次。
3.血热证
【审证求因】
主症：孕后阴道少量流血，色鲜红或深红，质稠，面赤口干，或五心烦热，腰酸胀，便秘，尿黄，舌红或边尖红，苔黄或少苔，脉滑数。
病因：孕后感受热邪，或七情化火，或过用温燥之品，或素体阴虚，热从内生，扰动冲任胎元，迫血妄行而致。
【辨证要点】
本证以孕后阴道少量流血，色鲜红或深红，质稠，面赤口干；舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。
热邪扰动冲任胎元，则孕后阴道流血，色鲜红或深红；面赤口干；舌红苔黄，脉滑数为血热之表现。
【临证思维】
本证患者以孕后阴道少量流血，色鲜红或深红，质稠，面赤口干为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以清热养血，固冲安胎为主。
治法：清热养血，固冲安胎。
方药：保阴煎（《景岳全书》）。
生地黄15g 黄芩12g 黄柏12g 熟地黄15g 怀山药20g 白芍15g 续断15g 甘草3g
若阴虚血热明显者，加阿胶10g(烊化），墨旱莲20g，侧柏炭15g，以养阴清热止血；热盛反复流血不止者，加贯众炭15g，仙鹤草20g，地榆炭15g，以清热止血。
4.血瘀证
【审证求因】
主症：素有盆腔包块或子宫肌瘤等症瘕痼疾，或孕后跌仆外伤，阴道少量流血，色黯红，小腹疼痛；舌暗，苔白，脉弦滑。
病因：盆腔素有症瘕痼疾，或孕后跌仆外伤，瘀阻冲任、胞脉胞络，血不循经，胎元失养，以致胎元不固。
【辨证要点】
本证以素有症瘕病史；孕后阴道流血，色黯，小腹疼痛；舌暗，脉弦滑为辨证要点。
素有症瘕病史，或孕后跌仆外伤，血不循经，则孕后阴道流血，色黯；舌暗，脉弦滑为血瘀之表现。
【临证思维】
本证患者以孕后阴道流血，色黯，小腹疼痛为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以调和气血，固冲安胎为主。
治法：调和气血，固冲安胎。
方药：当归芍药散（《金匮要略》）。
当归12g 川芎6g 白芍15g 白术15g 茯苓20g 泽泻15g
阴道流血量多，去当归、川芎等辛窜动血之品，酌加阿胶10g(烊化)，艾叶炭15g，养血止血。血瘀明显者加茜草炭15g，海螵蛸20g，化瘀止血。
（二）习惯性流产（滑胎）
对于习惯性流产或反复自然流产者，应遵循“预培其损”的原则，在前次流产康复后，首先查找有关流产的原因，针对流产原因进行处理，然后按下述方法调治。
1.孕前调理 孕前着重补肾健脾，益气养血以固冲任，尤其要注重在下次孕前3～6个月开始调理。
（1）脾肾虚弱证
【审证求因】
主症：屡孕屡堕或如期而堕，平素腰酸膝软，头晕耳鸣，精神萎靡，夜尿频多，目眶暗黑，或面色晦暗，肢软疲乏，纳差便溏。舌质淡或淡暗，苔薄白，脉沉弱。
病因：先天禀赋不足，肾气不充，肾精不实，或因房劳多产、多次堕胎小产以致肾气耗损。素体脾虚，失于健运，气血化源不充，后天之本亏虚。肾气不足，则胎失所系；脾气虚弱，则胎失所养，因而发生滑胎。
【辨证要点】
本证以屡孕屡堕或如期而堕，小腹下坠，腰膝酸软，疲乏，纳差，舌质淡，脉沉弱为辨证要点。
先天肾气不足，故屡孕屡堕，腰膝酸软。素体脾虚，气血化源不充，故疲乏，纳差。舌质淡，脉沉弱为脾肾虚的表现。
【临证思维】
本证患者以屡孕屡堕或如期而堕，小腹下坠，腰膝酸软，疲乏，纳差为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以补肾健脾为主。
治法：补肾健脾，益精养血。
方药：补肾固冲丸（《新编中医治疗学》）。
菟丝子20g 续断15g 巴戟天15g 杜仲15g 鹿角霜15g 当归10g 熟地黄15g 枸杞子20g 阿胶10g(烊化） 党参30g 白术15g 大枣10枚 砂仁6g(后下)
中成药：滋肾育胎丸口服，每次6g，每天3次。适用于脾胃虚弱证。
（2）气血虚弱证
【审证求因】
主症：屡孕屡堕，平素面色胱白或萎黄，身体疲乏，头晕肢软，心悸气短，舌质淡，苔薄白。脉细弱。
病因：母体素弱；或因脾虚化源匮乏；或大病久病后失养，气血耗伤等致气血虚弱，气虚不能载胎，血虚不能养胎，故每孕如期而堕。
【辨证要点】
本证以屡孕屡堕，面色?白或白或萎黄，疲乏；舌质淡，苔薄白，脉细弱为辨证要点。
素体脾虚，或久病、失血，或孕后劳倦、饮食所伤，气血虚弱，胎失所养，故屡孕屡堕。面色?白或萎黄，疲乏，舌质淡，苔薄白，脉细弱乃脾虚气血生化乏源之表现。
【临证思维】
本证患者以屡孕屡堕或如期而堕，面色?白或萎黄，疲乏为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以益气养血为主。
治法：益气养血。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
人参30g 黄芪20g 白术20g 炙甘草3g 当归10g 白芍15g 川芎6g 熟地黄15g 砂仁6g(后下） 续断15g 黄芩10g 糯米100g
2.孕后安胎：从确诊妊娠开始，立即根据中医辨证进行安胎治疗；不要等到有先兆流产症状出现后才治疗。安胎时间要超过以往发生流产的最大孕周，以防再次殒堕。
具体的辨证治疗参考前述“先兆流产”内容。
（三）难免流产、不全流产（胎堕难留、堕胎、小产）
胎元殒堕，有难留之势，则急需下胎以救母。殒堕之胎，如离经之血，属于瘀滞之物，治当祛瘀生新。若堕胎、小产后感染邪毒，则按产后发热处理。
下胎救母主要应用手术方法处理。对于病势不急，阴道下血不多，宫内残留物少者，可考虑应用下述中医方法治疗。
1.瘀血阻滞证
【审证求因】
主症：妊娠早期阴道流血逐渐增多，色黯红有块，小腹坠胀疼痛；或妊娠中期小腹疼痛下坠，阵阵紧逼，或有羊水溢出，继而阴道下血量多，或有部分胎物排出，阴道仍持续流血。舌质正常或紫黯，脉滑或弦滑数。
病因：胎殒之后，肾气不足或脾气虚弱，无力运血；或热灼血脉，瘀热内结；或外伤冲任胞宫，气血逆乱，皆可致瘀，使瘀阻产道，胎堕排出不畅。
【辨证要点】
本证以孕后阴道下血，色黯红有块，小腹坠胀疼痛，或有部分胎物排出，阴道仍持续流血。脉滑为辨证要点。
瘀阻冲任胞宫，气血逆乱，胎失所系，故孕后阴道下血，色黯红有块。胎殒之后，排出不畅，小腹坠胀疼痛，或有部份胎物排出，阴道仍持续流血。
【临证思维】
本证患者以孕后阴道下血，色黯红有块，小腹坠胀疼痛，或有部分胎物排出，阴道仍持续流血为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经和孕产等情况。治疗以祛瘀下胎为主。
治法：祛瘀下胎。
方药：脱花煎（《景岳全书》）加益母草30g。
当归30g 川芎10g 红花10g 益母草30g 肉桂3g(煱） 牛膝20g 车前子15g
2．气血虚脱证
【审证求因】
主症：胎殒胞中，部分胎块或胎衣残留，阴道大量流血，甚至出血不止，头晕目眩，面色苍白，大汗淋漓，舌淡，苔薄白，脉细微欲绝。
病因：殒胎堕下不全，胞脉损伤过甚，则阴血暴下，阳失承制，致气血虚脱之象。
【辨证要点】
本证以孕后阴道大量流血，眩晕，面色苍白，大汗淋漓，脉细微欲绝为辨证要点。
殒胎堕下不全，胞脉损伤过甚，则孕后阴道大量流血。阴血暴下，元气欲脱，则眩晕，面色苍白，大汗淋漓，脉细微欲绝。
【临证思维】
本证患者以孕后大量流血，眩晕，面色苍白，大汗淋漓为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经、孕产及贫血等情况。治疗以祛瘀益气固脱为主。
由于本证急危，应先紧急手术清宫，再配合中医治疗。
治法：益气固脱，祛瘀止血。
方药：加参生化汤（《傅青主女科》）。
人参30g 桃仁10g 当归15g 川芎8g 炮姜6g 甘草3g
若气虚甚，加黄芪30g，补中益气。
中药针剂：5％葡萄糖注射液500ml+参附针20ml，静脉滴注，每日1～2次。
3.其它中医治疗
针灸：三阴交、合谷，瘀血阻滞者用泻法；血虚气脱者用温针。每日2次。具有促进子宫收缩的作用。
（四）稽留流产（胎死不下）
胎元已殒，胎死日久而未能自然排出者，瘀血不去，新血不得归经，可导致流血不止。需及时助其下胎，以免变生它症，尤应注意。
助其下胎之法主要应用手术处理。对于病势不急，阴道下血不多者，可考虑应用下述中医方法治疗。
1.气血虚弱证
【审证求因】
主症：胎死腹中，小腹疼痛或有冷感，或伴阴道流血，色淡，质稀，头晕眼花，心悸气短，精神倦怠，面色苍白，或口有恶臭。舌质淡，苔薄白，脉细涩无力。
病因：胎既死则为病邪异物，有碍气血生化及其运行。然孕妇素体气血虚弱，遂致无力送胎外出，而胎死不下。
【辨证要点】
本证以胎死腹中，或伴阴道流血，色淡，质稀，头晕眼花，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细涩无力为辨证要点。
孕妇素体气血虚弱，孕后胎赖气血长养，胎失所养，以致胎死腹中，阴道流血。气血虚弱，则头晕眼花，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细涩无力。
【临证思维】
本证患者以胎死腹中，或伴阴道流血，色淡，质稀，头晕眼花，心悸气短为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经、孕产及贫血等情况。治疗以养血益气下胎为主。
治法：养血活血 益气下胎。
方药：救母丹（《傅青主女科》）。
人参30g 当归30g 川芎10g 益母草30g 赤石脂20g 炒荆芥9g
若偏于虚寒，小腹冷痛者，加吴茱萸6g，乌药15g，艾叶15g，以温暖胞脉，行气下胎。
2.血瘀证
【审证求因】
主症：胎死腹中，或伴阴道流血，紫黯有块，面色青黯，口唇色青。舌质紫黯，苔薄白。脉弦涩。
孕期跌仆损伤，或气郁血瘀致胎死腹中。气滞血瘀，气机不畅，不能促胎排出。
【辨证要点】
本证以胎死腹中，或伴阴道流血，紫黯有块。舌质紫黯，苔薄白，脉涩为辨证要点。
气郁血瘀致胎死腹中。气滞血瘀，气机不畅，不能促胎排出，则阴道流血，紫黯有块，舌质紫黯，苔薄白，脉涩。
【临证思维】
本证患者以胎死腹中，或伴阴道流血，紫黯有块。舌质紫黯为主要表现。临证时需注意全面了解患者的体质、月经、孕产及贫血等情况。治疗以祛瘀下胎为主。
治法：行气活血，祛瘀下胎。
方药：脱花煎（《景岳全书》）加芒硝10g。
当归30g 川芎10g 红花10g 益母草30g 肉桂3g(煱) 牛膝20g 车前子15g 芒硝10g
若下血量多者，加血余炭10g，炒蒲黄10g，茜草根15g，以祛瘀止血。
3.其他中医治疗
针灸：气血虚弱证选足三里、三阴交、至阴，用补法或温针；血瘀证选合谷、三阴交、至阴，用泻法。
（五）完全流产
堕胎、小产完全者，一般无需特殊处理，可按产后调护。
中医治疗评价
在防治先兆流产方面，中医药具有明显的特色和优势，它强调“安胎与治病并举”和个体化的辨证施治。治疗时强调肾、脾、肝等脏腑和气血的整体调节，尤其注重先天之本——肾和后天之本——脾，以及冲任的调补，使胎元得肾气所系，有精血所养，故疗效显著。
在前次流产后采用“预培其损”，即孕前辨证调理，孕后立即辨证安胎的治疗方法，是中医药防治反复性流产或习惯性流产的特色之一，临床也取得较好的疗效。
对胎元不正者，治疗宜“下胎益母”。在“下胎”以手术处理为主的同时，中医治疗的优势体现在下胎后的辨证施治以“益母”，它能祛瘀生新，促进恶露的排出和身体的尽快恢复。
对于器质性病变所致流产的治疗，非中医所长。
中医治疗难点
1.对于部分免疫性流产或不明原因流产，中医治疗的疗效及可重复性仍不稳定。
2.中医药治疗复发性流产或习惯性流产的疗效仍有待进一步提高。
应对策略与思路
1.继续深入探讨免疫性流产或不明原因流产的中医辨证论治规律，制订中医药防治免疫性流产或不明原因流产的诊疗规范，并加以推广应用。
2.针对复发性流产或习惯性流产，深入研究病因与证型之间的相关性，把西医辨病、辨因的微观检测和中医宏观辨证施治相结合，系统制定中医的孕前调治和孕后安胎方案，从而进一一步提高中医药治疗复发性流产或习惯性流产的疗效。
2020
