程門雪先生講稿之——崩漏篇

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2016-4-5 阅读

    崩漏,重症也,轻者缠绵成损,重者立致殒生,其治可不审乎。昔人云:崩如山崩,忽然大下;漏如房漏,不断淋漓。一则横决莫制,一则漫无关防,症见虽有不同,其为血之不守则一也。

    原其致病之由,有因脾虚不能统血者;有因热在下焦,迫血妄行者;有因元气大虚,不能收敛其血者;有因宿瘀内阻,新血不能归经而下者。因既不同,症亦各异。因其症异,而考其病因,就其病因,而酌为治法,庶几乎病无遁形,治无遗漏矣。

    冲任不能摄血者,当分阴阳调治。阳虚者血来必淡,肤容必晄,唇口不荣,爪甲无色,肢体畏冷,软弱不仁,热之不暖,似无感觉,腰脊痠软,畏寒尤甚,或腰冷如冰,背寒如浸,脉来沉迟而微弱。治分缓急两法:急者,益气以培生阳;缓者,温摄以固下真。以冲任阳虚,本宜温摄下元,固补奇脉,惟症势急者,阳微欲脱,变在顷刻,温摄之品,只能固补于平时,不能挽回于一瞬,若守成方,缓不济急。此时惟有回阳固气,佐以潜降,暂回欲脱之阳。待其气固阳回,徐图固补。参附、芪附、龙牡、真武为必用急用之要方也。缓者症虽阳虚,暂无脱象,当宜血肉有情之品为之主,佐以温肾填精,助阳摄纳之品为佐。固补奇经,缓图功效,多服久服,自见奇功。血肉有情如鹿角、鹿茸、羊肉、羊肾、腽肭、河车之属;益肾阳填精如苁蓉、巴戟、狗肾、故纸、骨碎补、杜仲、肉桂、茴香之类;摄纳如紫石英、赤石脂、五味、金樱、龙、牡之属。观其病情轻重,进退制方,此冲任阳虚之治法也。

    冲任阴虚者,血来必鲜,时时颧红,面白唇丹,外寒内热,热在骨髓,心嘈心热,腹中气冲,食过如饥,舌绛,脉来细数,或两尺数駃。血去阴伤,阴虚阳亢,涓涓不塞,五液将枯。治非育阴潜阳,凉荣清火不可。亦分轻重两法:轻者热重血鲜而多,热重于虚,凉荣清火为主,育阴滋燥佐之。凉荣如生地、白芍、桑叶、丹皮、地榆、地骨、青蒿、白薇之类;清火如知母、黄柏、黄芩、黄连、童便之类;育阴如女贞、旱莲、阿胶、天麦冬、鲍鱼之类;滋燥如麻仁、芝麻、柏子仁、鸡子黄之类。待其火热渐平,方能全用育阴之剂,以为善后。重者阴虚为甚,血鲜而少,点滴不绝,皮肤干涩,骨蒸无汗,咽干口燥,鬓发焦枯,舌绛中干,脉细数而涩。阳由阴亢,热自虚来,五液焦槁,津血皆涸。非用大剂滋阴壮水,不能制其无畏之阳光。宜大剂三甲复脉为主,而以上列育阴诸品佐之,更当复入潜阳摄纳之法,以冀挽回于万一。惟病至此者,每成不救,以其阴液已涸,而复涓漏不除,生者既难,去者不复,虽有神丹,亦奈之何哉。此冲任阴虚者之治法也。

    大抵阳虚者每兼脾土,多见食少不运,大便溏泻诸症,治宜兼温脾阳;阴虚者每兼肝木,多见头晕眼花,耳鸣心悸诸症,治宜兼清风木,此又一定之理也。况肝为藏血之脏,脾为统血之所,脾为后天,女子又以肝为先天,故崩漏诸症,肝脾亦为紧要之侯,肝虚则血不藏,脾虚则血不统也。

    纯为肝虚不藏者,当分寒热:虚热者,甘酸咸寒补之,如二至丸、丹地四物汤、阿胶鸡子黄汤之类。若兼脾虚不统者,归芍异功散、归脾汤、当归补血汤、圣愈汤之类。

    肝脾两虚,藏统失职,治宜并顾是也。更有进乎此者,脾为阴土,肝为刚脏,脾脏喜温而恶凉,病多偏于虚寒;肝脏喜清而恶温,病多偏于实热。每有肝实脾虚, 脾寒肝热之症,肝热不藏,脾寒失统,肝实宜泻,脾虚当补者。治既兼乎二脏,尤当温清并进,寒热同投,泻实补虚,温寒清热者,少有不合,便失病机。昔人成方如胶艾四物、胶姜饮、侧柏叶汤、黄土汤之类,均为此症化裁。而交加散一方,尤为奇妙,生地凉肝热,生姜温脾寒,一寒一热,铢两悉称。其生地绞汁不煎,尤有深意,煎则凉润性减,不能散生姜之温,而行清肝之力也。昔人治崩,热用荆、芩,寒取姜、艾,以为定法,而不知二者合用,尤能立建奇勋。盖夹杂之病多,单纯之症少,故寒热并用者,治效独多耳。

   又有肝脾郁结之症。肝郁,木失条达者,逍遥散疏之;脾郁,阴火下流者,升阳散火汤散之。书所谓木郁达之,火郁发之,结者散之也。火为郁火,升之散之,火遂炎上之性,自不逼血妄行。若见热投凉,火愈下郁,崩愈不止矣。旧论以归脾汤为郁伤心脾之主方,加味逍遥为肝脾郁结之主方,其中均有可议。逍遥燥土升木,能治肝脾郁结,其妙处正在只用升散开发,不用降泄,方与治郁火达发之旨相合,若加丹、栀,苦寒沉降,火无上达之期,是愈益其郁,自相矛盾矣。归脾养心和肝,调营益气,自是要方,惟因郁结而经事不行者,用之极宜,无须更动,若因郁伤而崩漏不止者,则方中木香行气之品,断不可用。血既不止,而通其气,气行血行,当奔驶矣。古人谓归脾之妙,只在木香一味,得补中有行,静中有动之旨。但为闭塞之症而言,若言崩漏,则不能作如是解也。有热在下焦,逼血妄行者,其人平时必经事超前,色必紫黑,脉必弦数,其症多沸热不断,宜荆芩四物汤加贯仲炭、丹皮、藕节之类。荆芥炒黑,清荣止血,极有功效。热去则血无所逼,漏不止而自止。后以育阴柔肝清荣之品,调理自愈。古人谓暴崩漏宜温摄,久崩漏宜清通。所谓清通,即是热在下焦之症也。其言暴久,亦有分等,盖暴崩亦有宜清者,久漏亦多宜温者,惟当审症施治。大抵宜温摄者,须有虚脱之形;宜清通者,必见热盛之象。久漏不止,而无虚象,则知其漏久不止之故,必别有所因而然。若属虚症久延,必致殒其生命,即不致此,其虚弱之行,在所必见也矣。今漏久而不见虚象,当知非虚,既非虚则漏何以不止,推求原理,必属下焦有热,血海不藏,热逼而血妄行也。治此之症,自当清通为法,非谓一切久崩久漏,均可清通,惟久漏无弱象,或久崩服补摄而更剧者,方可用此。此读古人书所不宜拘泥者也。

    有元气大虚,气不摄血者,此症暴崩为多,其来极骤,如堤之决,如山之崩,崩至如潮,奔骤不止。崩后气喘汗出,头晕眼黑,面唇晄白,肢冷畏寒。崩症之血,其色先红后淡,纯至全为黄水。若不速治,或治不如法,即有喘脱之虞,此崩症之至急者也。盖以血随气行,气升血升,气脱血脱,元气大虚,中气不举,气既下陷,血亦随之。况气为血固,血为气恋,未崩之先,气脱则血无所固,如水无堤,岂能免于横溢,而崩遂成。既崩之后,血脱则气无所恋,如魂无依,岂能助其升举,而崩益盛。以此因缘,连环增剧,苟不为施治,非至阴阳决离,气血两脱不止。治之之法,一则由气虚而成崩,当以补气为主;二则血脱者宜益气,亦当以益气为主。可知参、芪为必需之要药。人参大补元气,黄芪补中,兼益下焦卫气,与此症极宜,惟须多用、专用,始有大力。

    凡治此种大症急症,药贵重贵专,轻则力薄,薄则力杂,均不中病。再当验其兼证,如纯见气血下脱之象者,宜补气为主,佐以升举固涩,升其下陷,涩其下脱也。如补中益气汤加赤石脂、禹余粮之类,重用参、芪治之。如既有气虚下脱,又兼面赤戴阳,咽干咽痛,脉洪大无根者,宜补元益气为主,育阴潜阳为佐,以血去阴伤,阴虚阳亢,若一味补气升举,与气虚固宜,与阴虚阳亢则不合。且升举为有虚阳上浮者所忌也。如生脉散用人参扶元,麦冬育阴,五味敛虚,颇为合剂,再加花龙(骨)潜恋,则更善矣。或重用黄芪至数两,而以炮姜、艾叶、侧柏、童便之类佐之,以此治前症尤佳。补元气,降虚火,引血归经,面面俱到,每有重症险象服之得效者,亦一善法也。总之,元气大虚之症,自非峻用参、芪不可,惟须知补气之品,多助气流通,症既滑脱,稍行其气,血必不止,即参、芪亦能行气,不必乌、附、青、陈始然。故每见气虚补气而倍剧者,此则不知药性之理故耳。用时必兼固涩静恋之品,始能得力,而不致反为所用。或佐升提,或兼固涩,或附滋恋并酸收,审症而施,奏效如响。而止血引经之品,如炮姜、艾炭、黑草、棕炭、牛角腮灰、丝瓜络灰、藕炭、血余灰、釜脐墨之类,亦当佐用不缺。又有熏法,坐法以为外治,如血崩大虚厥脱者,以黄芪十数斤,煎汤置床下熏之,严闭窗户,使气不泄,药气内达,厥脱自回。稍轻能起坐者,则置净桶中坐之,热气上腾,药力亦速。更内服参附、芪附、龙牡,回阳潜阳,补元固气之剂,内外并治,亦有得生者,此许胤宗法也。有瘀血阻其新血,积而成崩者,水满则溢,堤涨则决,如《金匮》云:妇人半产后,漏下不绝,唇燥漱水,及宿有癥痼,续得漏下者。其漏下均为宿瘀阻其生化,新血不得流通,遇瘀而停,日积月累,愈聚愈多,一旦满而外溢,则为崩漏,书所谓“癥不去,血不止”者是也。其人必腹有痞块,其崩必数月一下。痞块者,宿瘀之外征也;数月一下者,以其崩乃盈科而流,必间数月,始有盈满之可能。若时时淋,则漏卮不塞,断不能盈。不能盈,亦断不成崩也。其治不必治崩,不宜止涩,但当去其宿结,宿积去则血无所阻,新血畅行,按月而下,崩不治而自止矣。此崩因宿积,治宜去瘀者之原理也。轻者桂枝大黄、桃仁承气,重者抵当汤丸、大黄蟅虫丸之类攻之。若素体虚弱,不能用攻,及无坚积不可攻者,倘余症颇同,或未来之先,先有腹痛筋掣,既崩之后,血来成块,色紫者,此气滞血凝,积久成崩,与上所述者大半相同。所不同者,一因瘀阻,一因气滞耳。甚则两目黯黑,肌肤甲错,大类干血瘀象,以气滞则血凝,亦能成瘀也。此不可攻,但当理气,气行则血自调,气不滞则血不停,血不积则崩不成。若用攻瘀,犯其无过,必多遗害。其理以一则由瘀而碍血,一则因气而停瘀。因瘀者其结坚,非攻不下;因气者其结轻,气顺即行。攻瘀者乃破其旧积,非攻其新停之血,以其新积之血,满而自下,无待于攻也。理气者乃防其复积,其已积者已从崩而下,即有余留,亦属易行,行气已足,不必用攻也。其症则因瘀者必见坚凝之象,因气者必有气滞之形。从数月一下,辨其积血成崩;从坚结有无,辨其因瘀因气,思过半矣。简言之,则因瘀而崩者,重则攻崩,轻者但宜调气。因气而凝者,则无论轻重,均以理气为先,古人谓调经以理气为主,确有深意。


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