邓高丕教授关于输卵管妊娠临床研究的总结与创新

作者:刘晓静
2015-7-24 阅读

 

 

 


摘    要

 

研究目的:

分析归纳邓高丕教授有关输卵管妊娠的临床研究,形成系统的回顾和总结。

研究方法:

    通过中文数据库CNKI完整收集邓高丕教授有关输卵管妊娠临床研究的论文30篇及其指导的研究生毕业论文15篇,整理邓高丕教授有关输卵管妊娠临床研究的课题共3项,对所获资料进行回顾性分析、归纳、总结,形成关于输卵管妊娠临床研究系统的总结。

研究结果:

1.邓高丕教授及其研究团队通过研究发现盆腔炎史、输卵管手术史、剖宫产手术史、生产史、人流史、IUD是输卵管妊娠发病的社会危险因素生产史、流产史、盆腔炎史、盆腔手术史、异位妊娠史、IUD在输卵管妊娠不同中医证型中的构成比存在差异性,可能预示不同的输卵管妊娠结局。

2.邓高丕教授及其研究团队通过研究发现β-hCG、P、E2的水平在输卵管妊娠、先兆流产、正常宫内早孕中存在差异性,且输卵管妊娠<先兆流产<正常宫内早孕;E2/P在输卵管妊娠与先兆流产中存在差异性,且输卵管妊娠>先兆流产。

3.邓高丕教授及其研究团队通过贝叶斯判别法建立早期不明位置妊娠的邓-宋氏判别方程,并对该方程进行自身验证和交互验证的考察显示总的判别正确率分别达95.6%和93.6%,并开发出相应的应用软件。

4.邓高丕教授及其研究团队将输卵管妊娠辨病分期与辨证分型创新为:未破损期的胎元阻络型和胎瘀阻滞型,已破损期的气血亏脱型、正虚血瘀型和瘀结成癥型;并通过临床实践,总结了输卵管妊娠不同分期分型的辨证要点。

5.邓高丕教授及其研究团队通过国内外文献研究和临床研究,改良了输卵管妊娠病情影响因子评分模型。

6.邓高丕教授及其研究团队通过对718例输卵管妊娠病例的回顾性研究和150例病例的前瞻性研究,建立和优化了输卵管妊娠中西医结合诊疗方案,该方案通过后期的回顾性评价研究和前瞻性评价研究,被证实具有较高的有效性、稳定性、均衡性。

7.邓高丕教授及其研究团队对输卵管妊娠患者体质的研究发现阳虚质、气郁质、瘀血质所占比例最高,大部分患者呈混合体质,单一体质药物疗效优于混合体质者,随着体质混合种类的增加,药物有效率呈下降趋势。

8.邓高丕教授及其研究团队通过描记输卵管妊娠药物治疗的β-hCG变化曲线,初步探索了β-hCG的变化情况;初步探索了输卵管妊娠药物疗效的影响因素,建立了药物疗效的logistic预测回归方程和决策树预测模型。

研究结论:

1.具有生产史、流产史、盆腔炎史、盆腔手术史、异位妊娠史、IUD的女性发生输卵管妊娠的风险增加,对有相应病史的女性应注意发生输卵管妊娠的可能性。

2.对于妊娠女性,若监测β-hCG、P、E2水平明显降低,而E2/P水平升高时,应警惕输卵管妊娠的可能。

3.对于早期不明位置妊娠的女性,可应用邓-宋氏判别方程或软件进行初筛。

4.新的输卵管妊娠中医辨证分型体系体现了输卵管妊娠发生发展过程中的中医病机特点,与改良后的病情影响因子评分模型,共同构成了输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的重要组成部分。

5.输卵管妊娠中西医结合诊疗方案有效率较高,稳定性较好,在发挥中医药疗效的同时,形成了输卵管妊娠的中西医结合治疗路径。

6.关于药效预测模型的研究开辟了新的研究思路,有望于今后形成输卵管妊娠药效预测的成熟模型。

    7.根据邓高丕教授及其研究团队的研究结果,对于有体质偏颇的患者,可进行孕前中医药调理纠正偏颇状态,减少输卵管妊娠的发病率。

关键字: 邓高丕;输卵管妊娠;临床研究

 

 

 


The summary and innovation of clinical research on tubal pregnancy by Professor Deng Gaopi

 

Specialty: Chinese Gynecology

Author: Liu Xiaojing

Tutor: Professor Deng Gaopi

Abstract

Objective

To analyze and conclude clinical research on tubal pregnancy by tutor Professor Dao Gaopi, and then form a systematic retrospect and summary.

Method 

Collect 30 papers about clinical research on tubal pregnancy by tutor Professor Deng Gaopi and 15 thesis finished under the guidance of Professor Deng Gaopi through chinese database CNKI completely, and collate 3 research subjects about clinical research on tubal pregnancy by tutor Professor Deng Gaopi,so that to retrospective analysis, conclude and summarize, consequently, form a retrospective clinical review on tubal pregnancy systematically.

Results

1.Professor Deng Gaopi togather with his research team discovered that pelvic inflammatory diseases, tubal surgery history, cesarean section history, production history, induced abortion history and IUD were social risk factors for morbidity of tubal pregnancy; In addition, there was diversity in constituent ratio of production history, abortion history, pelvic inflammatory disease, history of pelvic surgery, history of ectopic pregnancy, and IUD in tubal pregnancy, which may led to different outcomes.

2.Professor Deng Gaopi togather with his research team have found that the level of β-hCG, P and E2  is different among tubal pregnancy, threatened abortion and norml early intrauterine pregnancy, what is more, tubal pregnancy<threatened abortion<norml early intrauterine pregnancy;E2/P is different between tubal pregnancy and threatened abortion,tubal pregnancy>threatened abortion.

3.Professor Deng Gaopi togather with his research team have built up a discriminant equation for pregnancy of unknown location, called Deng-Song discriminant equation, by using Bayes covariant discriminant. Self validation showed that the total rate of correct discrimination was 95.6%, and cross validation was 93.6%. At the same time, relevant application software have been developed.

4.Professor Deng Gaopi togather with his research team innovative divided the TCM syndrome-types of tubal pregnancy into: non-rupture stage types of Taiyuanzuluo and Taiyuzuzhi, and rupture stage types of Qixuekuituo、Zhengxuxueyu and Yujiechengzheng,based on which they have summarized main points for differentiating TCM syndrome-types of tubal pregnancy through clinical experience.

5.By the study of literatures home and abroad, as well as clinical sudy, Professor Deng Gaopi have ameliorated the condition impact factor score model of tubal pregnancy.

6.Professor Deng Gaopi togather with his research team have established and optimized the diagnosis and treatment scheme of Integrative Medicine for tubal pregnancy through 718 retrospective case study and 150 prospective case study, which have been proved has high effectiveness、stability and proportionality via upper retrospective case study and prospective case study.

7.Professor Deng Gaopi togather with his research team have found that constitution of TCM in tubal pregnancy was composed primarily by yang insufficiency constitution, qi-insufficiencyconstitution and static blood constitution, and that mixed constitution was more popular by research on tubal pregnancy patients. Single constitution was superior to mixed constitution on drug effects, and the more complex of constitution, the worse effects.

8. Professor Deng Gaopi togather with his research team have preliminary seek the change trend of β-hCG in medications of tubal pregnancy, via tracing changing curve of β-hCG; Meanwhile, they have explored influential factors, the logistic predictive regression equation and the predictive model of decision-making tree for medical effects of tubal pregnancy.

Conclusion

1.Risk of tubal pregnancy is increased on women who have production history, abortion history, pelvic inflammatory disease,history of pelvic surgery, history of ectopic pregnancy, and IUD, so that the possibility of tubal pregnancy should be attention.

2.For pregnant women, if the level of β-hCG, P and Eare much more lower, but the level of E2/P is higher than normal, the possibility of tubal pregnancy should be attention.

3.For early pregnancy of unknown position, the Deng-Song discriminant equation or software can be used for preliminary screening.

4.The new TCM syndrome-types of tubal pregnancy reflect the chinese medisine pathology of tubal pregnancy more well, which together with the 

ameliorated condition impact factor score model of tubal pregnancy constitute important parts of the the diagnosis and treatment scheme of integrative medicine for tubal pregnancy.

5.The diagnosis and treatment scheme of integrative medicine for tubal pregnancy owns high effective rate and good stability, which also puts to good use of chinese medcine and forms treatment path of tubal pregnancy.

6.Study of predictive method of drug effects in tubal pregnancy opens up new load, and mature model is hopeful.

7.According to results of Professor Deng Gaopi and his research team, patients with bias constitution can accept herbal treatment before pregnant, so that to decrease the morbidity of tubal pregancy.

Keywords: Deng Gaopi; tubal pregnancy; clinical research


                          


目    录

 

广州中医药大学学位论文原创性声明

    I

AbstractIII

    VII

    

第一章  输卵管妊娠临床研究现状

第一节  中医学对输卵管妊娠的相关认识

一、中医病名

二、中医病因病机

三、中医辨证分型

四、 中医治疗

五、 中医体质研究

第二节  西医学对输卵管妊娠的认识

一、输卵管妊娠病因

二、输卵管妊娠诊断

三、输卵管妊娠病情评估

四、输卵管妊娠的治疗

第三节  小结

一、诊断方面

二、治疗方面

三、个体化治疗

第二章  邓高丕教授对输卵管妊娠的临床研究

第一节  研究资料与研究方法

一、研究资料

二、研究方法

第二节  研究结果

一、输卵管妊娠发病社会危险因素的研究

二、输卵管妊娠中β-hCGE2PE2/P临床意义的研究

三、早期不明位置妊娠的邓-宋氏判别方程的研究

四、输卵管妊娠中医辨证分型体系的研究

五、输卵管妊娠病情影响因子评分模型的研究

六、输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的研究

七、输卵管妊娠患者中医体质的研究

八、 输卵管妊娠药物治疗疗效预测的研究

第三节  分析与讨论

一、输卵管妊娠发病的社会危险因素

二、β-hCGPE2E2/P在输卵管妊娠中的临床意义

三、 早期不明位置妊娠判别方程

五、输卵管妊娠病情影响因子评分模型

六、输卵管妊娠中西医结合诊疗方案

七、输卵管妊娠患者中医体质分布

八、 输卵管妊娠药物疗效的预测

    

参考文献

    

    

 


引    言

 

异位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP)是指孕囊在子宫体腔以外的部位着床发育,其中发生于输卵管者称为输卵管妊娠(Tubal Pregnancy),占异位妊娠发病总数的95%以上,其发病率呈逐年上升趋势,是导致妇科急腹症和威胁妇女生命安全的最常见病因,临床上受到广泛关注。

随着临床诊疗水平的提高,理论上通过动态监测血β-hCG和孕酮水平,行妇科彩超检查和诊断性刮宫术等得以早期发现和诊断异位妊娠。而实际上,由于输卵管妊娠尚缺乏特异性和敏感性辅助检查指标,对于有生育要求的早期不明位置妊娠患者,目前尚缺乏一种快速、安全、有效、无创的鉴别诊断方法,导致住院成本增加、治疗时机延误等情况发生。

临床上输卵管妊娠的治疗方式大致可分为药物治疗与手术治疗两类,随着腹腔镜技术的普及,手术治疗多采用腹腔镜下根治或保守性手术,药物治疗则包括中药与西药杀胚两类,手术治疗相较药物治疗可能增加局部创伤,加重粘连,术后再次输卵管妊娠率及不孕症率升高,远期预后相对较差。随着现代医学诊疗技术的不断提高,异位妊娠可以越来越早发现、早诊断、早治疗,不少学者主张尽量使用非手术疗法治疗异位妊娠,这既可避免因手术造成的痛苦,又可最大限度减少对输卵管的创伤从而尽可能保全患者的生育功能。而在临床实际工作中,针对输卵管妊娠的治疗缺乏统一的病情量化标准,因此在治疗过程中存在过急手术和盲目药物治疗的问题。

邓高丕教授为广州中医药大学妇科教授,博士研究生导师,针对输卵管妊娠进行了十余年研究,主持输卵管妊娠研究课题共十一项,指导近20名博士、硕士研究生完成相关研究,发表相关文章30余篇。邓高丕教授针对输卵管妊娠的病情变化提出了新的中医临床辨证分型,改良了早期输卵管妊娠病情的影响因子,总结了输卵管妊娠的辨病分期与辩证分型规律,优化形成了“输卵管妊娠的中西医结合诊疗方案”,该诊疗方案通过广东省科技厅的鉴定处于国内领先水平,并已被纳入中华中医药学会妇科专业委员会主编的《中医妇科常见病诊疗规范》,成为国家中医药管理局重点专科病种的临床路径,推广应用于临床诊疗工作,使得输卵管妊娠临床诊疗规范化、合理化。此外,邓高丕教授及其研究团队在输卵管妊娠的鉴别诊断、中医体质研究、药物治疗疗效预测等方面均做了临床研究,相关研究结果对临床诊疗均有重要指导意义。

而本研究旨在通过完整收集邓高丕教授关于输卵管妊娠临床研究的相关资料,从而进行分析、归纳、总结,形成邓高丕教授有关输卵管妊娠临床研究结果的系统内容,并对未来的研究作出展望。

 



第一章  输卵管妊娠临床研究现状

 

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育,又称宫外孕。根据受精卵在体内的不同种植部位,异位妊娠可进一步细分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等类型,其中以输卵管妊娠最常见,约占异位妊娠发病总数的95%以上[1] 。输卵管妊娠包块一旦发生破裂或流产,可致急性腹腔内出血,是妇科最常见的急腹症和威胁妇女生命安全的病因之一。近年来输卵管妊娠发病率呈逐年上升趋势,已成为临床妇科医生最警惕的疾病之一,同时也是科研工作者研究的热点疾病。现将输卵管妊娠的中西医认识阐述如下。

第一节  中医学对输卵管妊娠的相关认识

一、中医病名

祖国医学对人体解剖和病理认识有限,相关医书古籍中并未见“异位妊娠”或“输卵管妊娠”病名的直接记载。

古人以朴素直观的认识阐述或记载疾病,查阅古籍中有关“妊娠腹痛”、“妊娠下血”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等疾病的描述,与现代医学输卵管妊娠的临床表现类似,如汉代张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中记载[2]:“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻”。明代《普济方·月水不通·腹为癥块》中记载用桂枝桃仁汤治[3]“气郁乘血,经候顿然不行,脐腹疗痛,上攻心肋欲死”。这些文献中所载漏下、下血不绝、经顿不行、腹中痛等症候,均与多数输卵管妊娠患者表现的停经、阴道不规则流血、突发下腹剧痛等主要症状相似,因此认为,古籍中类似的记载应包含现代医学输卵管妊娠的范畴。

如今,因为诸如“妊娠腹痛”、“妊娠下血”等古代典籍的描述难以全面反映疾病的特点,现代中医亦引用“异位妊娠”为病名,1981年由卫生部编写的《中国医学百科全书·中医妇科学》将“宫外孕”作为病名编入书中,全国高等院校规范化教材均采用异位妊娠为统一病名。

二、中医病因病机

现代中医妇科学认为输卵管妊娠的发病原因与先天肾气不足、气虚无力运送孕卵,致其不能及时运达胞宫,或少腹宿有瘀滞,冲任不畅,孕卵未能移行胞宫等因素有关,具体可归纳为如下三点[4]

1.气滞血瘀:素性抑郁,七情内伤致肝气郁结,冲任气血不畅,久而胞脉瘀阻,或因感染邪毒,阻遏胞宫经脉,瘀阻冲任,胞脉不通;

2.气虚血瘀:先天禀赋不足或后天房劳多产,肾气不足,无力推动血行则血瘀;

3.痰湿瘀阻:嗜食肥甘厚腻,脾胃运化受损,致痰湿内生,或脾肾阳虚无力运化水湿,或肝郁气滞水道布化不利,均可致水湿痰液内聚,下注于冲任胞宫,并与下焦瘀阻相博,阻滞冲任。

总之,血瘀与气虚是输卵管妊娠的基本病因病机,在输卵管妊娠未发生破裂之前,病机以胎元阻滞胞宫两歧之脉络为特点;在输卵管妊娠发生破裂之后,病机以脉络破损、阴血内溢、瘀阻少腹为特点。

三、中医辨证分型

1986年全国高等医学院校《中医妇科学》教材将“异位妊娠”纳入“妊娠腹痛”附篇,该教材将异位妊娠辨证分型为未破损期的“气滞血瘀型和已破损期的“休克型”、“不稳定型”、“包块型”[5],自此,几乎所有版本的中医教材均沿用此分型。而邓高丕教授[6]通过对输卵管妊娠十余年的临床探索,结合大样本量的输卵管妊娠临床研究,认为原有辨证分型体系不能充分体现输卵管妊娠发生发展过程的病机特点,提出对输卵管妊娠进行重新辨证分型,将未破损期划分为“胎元阻络型”和“胎瘀阻滞型”,已破损期划分为“气血亏脱型”、“正虚血瘀型”、“瘀结成癥型”。

四、中医治疗

(一)中药复方
    1958年山西医学院第一附属医院开始实行中西医结合治疗宫外孕(异位妊娠),该院首创宫外孕I号方(丹参、赤芍、桃仁)、宫外孕II号方(丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术)作为中医方剂治疗异位妊娠。山西医学院第一附属医院通过研究认为[7]:宫外孕I号方适用于不稳定型早期,且腹腔内出血未凝结成血肿包块者,而宫外孕II号方则适用于腹腔内出血已凝结成血肿包块者,适用宫外孕I、II号方的非手术疗法的有效率最高达92%,一般为50%-80%,平均住院周数为2-3周。此后,宫外孕方的疗效受到全国各地医院的肯定,被广泛应用于输卵管妊娠的药物治疗中。陈华英[8]使用甲氨蝶呤治疗110例异位妊娠患者,其中56例加服宫外孕I号方加味汤剂,以血β-hCG是否转阴及转阴所需时间为主要观察指标,结果显示两组在治疗成功率和治疗时间方面均有显著性差异,甲氨蝶呤加服中药组效果优于单纯甲氨蝶呤治疗组,认为宫外孕方能增强杀胚作用,提高药物治疗成功率,缩短治疗时间。张健梅[9]将病人分为西药治疗组、纯中药治疗组(宫外孕方加味:丹参、赤芍、桃仁)、西药+中药治疗组对比疗效,结果显示西药+中药组效果明显明显优于其它组,而纯中药治疗组效果又优于西药治疗组,相互对比均具有显著性差异,认为中药在异位妊娠治疗中的应用值得推广。李晓荣、黄艳茜、邓高丕[10]采用CCK8法检测经宫外孕I号方加味(丹参、赤芍、桃仁、天花粉、紫草)处理的人输卵管妊娠滋养细胞增殖情况,并以未经该复方处理的细胞作为空白对照组,结果显示加味宫外孕I号方对人输卵管妊娠滋养细胞的增殖具有明显抑制作用,得出加味宫外孕I号方可以通过抑制滋养细胞的增殖从而达到中止输卵管妊娠的目的。
    中药治疗输卵管妊娠的尝试和研究越来越多,已经被证实具有疗效的中药常加减应用于宫外孕方中。蜈蚣,据《别录》记载:“疗心腹寒热结聚,堕胎,去恶血”,罗国妮[11]使用蜈蚣加宫外孕I号方联合甲氨蝶呤作为治疗组与对照组宫外孕I号方联合甲氨蝶呤进行疗效对比,结果发现治疗组治愈率明显高于对照组,且能缩短治疗天数,肯定了蜈蚣治疗输卵管妊娠的疗效;水蛭,据《本草经疏》记载:“水蛭,味咸苦气平,有大毒,其用与虻虫相似,故仲景方中往往与之并施,咸入血走血,苦泄结,咸苦并行,故治妇人恶血、瘀血、月闭、血瘕积聚”,张慧玲等人[12]使用水蛭中成药制剂治疗输卵管妊娠保守治疗血β-hCG转阴后宫旁包块者,结果显示包块完全消失者站65.4%,包块缩小50%以上者占30.8%,总的有效率为96.2%,提示水蛭在输卵管妊娠包块的消散治疗中具有显著的疗效;天花粉,据《本草纲目》记载可治胞衣不下,陈勤[13]用天花粉蛋白注射液作为治疗组和甲氨蝶呤联合米非司酮作为对照组治疗输卵管妊娠,结果显示治疗组和对照组的血β-hCG较治疗前均下降,差异具有统计学意义,治疗组和对照组的疗效比较差异无统计学意义,提示天花粉蛋白治疗输卵管妊娠疗效肯定,但副作用较甲氨蝶呤、米非司酮少;紫草,据《本草纲目》记载其可“活血凉血,利大肠”,李媛[14]使用大剂量紫草联合宫外孕II号方治疗异位妊娠30例,总有效率达96%;邢恺等人[15]通过AnnexinV-FITC试剂盒检测不同浓度复方紫草汤引起的绒毛细胞凋亡情况,结果发现低浓度的复方紫草汤可以引起绒毛细胞的早期凋亡,而高浓度的复方紫草汤则可以直接使绒毛细胞坏死或裂解,认为该复方可以应用于宫外孕的药物治疗中。
(二)中成药
    随着现代制药技术的发展,许多疗效显著的中药复方被制成现代片剂或颗粒、胶囊制剂,方便临床使用和推广。而针对输卵管妊娠患者,如血府逐瘀颗粒、散结镇痛胶囊、大黄蛰虫胶囊、丹参注射液等均具有活血化瘀、消癥散结的作用,临床治疗效果亦得到肯定。邓明玉[16]使用血府逐瘀汤联合甲氨蝶呤、米非司酮治疗异位妊娠的报道称血府逐瘀汤可明显提高异位妊娠的治疗疗效,减少药物不良反应,而血府逐瘀颗粒作为血府逐瘀汤的中成药制剂,张思[17]在其文章中指出其具有改善微循环的作用。聂敦利[18]将109例符合药物治疗的异位妊娠患者分为甲氨蝶呤联合大黄蛰虫胶囊(观察组)和单纯甲氨蝶呤治疗组(对照组),观察组血β-HCG恢复正常和包块消失时间缩短,治疗有效率和输卵管复通率较对照组提高,得出大黄蛰虫胶囊与甲氨蝶呤联用可以提高治疗有效率和输卵管复通率的结论;邓高丕等人[19]认为丹参注射液对异位妊娠包块消散有良好疗效。
(三)中医综合疗法
    中医综合疗法可补充内服药物的局部作用,通过改善局部治疗起作用,在改善循环、缓解疼痛等具有良好效果,包括敷贴法、灌肠法等。黄丽云等人[20]随机将55例异位妊娠患者分为观察组和对照组,观察组同时给予中药内服和双柏散外敷,对照组仅给予中药内服,结果观察组疗效优于对照组,差异有显著性;灌肠疗法药物可经直肠直接吸收入盆腔,对盆腔局部血运具有直接促进作用,可加快血肿的吸收和消散,周英等人[21]研究后认为灌肠疗法适用于腹痛等症状缓解,血β-HCG已转阴的病例,可避免因局部刺激导致输卵管包块发生破裂出血。

五、中医体质研究

中医学强调个体化治疗,即遵循“因人制宜”,“辨证施治”的传统诊治理念。中医学认为[22]个体是有差异性的,这种个体在生理上的身心特性称为体质。体质影响着个体对疾病的抵抗能力,以及发病过程中对某些致病因素的易感性和病理过程中疾病发展的倾向性等,进而还影响着某些疾病的症候类型和个体对治疗措施的反应性,从而使人体的生、老、病、死等过程具有个体的特异性。因此重视对体质的研究,有助于分析疾病的发生、发展和演变规律,对诊断、治疗、预防疾病和养生康复均有重要意义。当前中医体质学说已形成系统的理论,其中以北京中医药大学王琦教授[23]为首的课题组研究的九种基本中医体质类型的分类最为广泛应用,其制定的《中医9 种基本体质分类量表》和《中医体质分类判定标准》为体质分类提供了判定标准。
    输卵管妊娠发病率呈逐年上升趋势,关于输卵管妊娠的中医体质研究却未受到重视。邓高丕指导罗丹等研究生[24]收集输卵管妊娠病例进行中医体质构成比的统计,分析其对输卵管妊娠疗效的影响,结果显示输卵管妊娠中医体质多呈偏颇质,以混合质偏多,不同体质对输卵管药物治疗的疗效不同。

 

第二节  西医学对输卵管妊娠的认识

一、输卵管妊娠病因

(一)输卵管异常

    卵子在输卵管内受精后形成受精卵,受精卵随着输卵管的蠕动和输卵管上皮纤毛的摆动逐渐向宫腔方向运输,因此,任何可能影响受精卵往宫腔方向运动的因素均可能导致输卵管妊娠。

1.输卵管器质性病变:输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育异常等因素均可能导致孕囊不能运行至宫腔,留置于输卵管内着床发育而发生输卵管妊娠。输卵管炎可致管腔皱褶粘连、管腔部分堵塞;盆腔其它脏器炎症如阑尾炎、盆腔腹膜炎或子宫内膜异位症等均可致输卵管周围粘连、扭曲、僵直、伞端闭锁,导致输卵管腔狭窄、堵塞或蠕动异常而影响孕卵的运送;而输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术术后的重新粘连、瘢痕挛缩均会影响孕卵的运送;此外,输卵管发育不良时,输卵管细长且屈曲,肌层发育差,黏膜纤维缺乏可影响受精卵的正常运行。宋桂英[25]通过对560例输卵管妊娠与600例正常宫内妊娠患者临床资料进行回顾性统计分析,结果显示盆腔炎性疾病、多次宫腔操作史、既往输卵管妊娠史、不孕史、宫内节育器与输卵管妊娠有密切关系;赵英会等人[26]对2002年至2005年期间国内发表的关于输卵管妊娠病因研究的文献进行查阅、综合,应用统计软件进行分析后,显示生殖系统炎症、手术史、巨细胞病毒病毒与输卵管妊娠关系最为密切。

2.输卵管功能性改变:女性稳定的内分泌环境对维持输卵管正常功能具有重要的意义,因为雌激素和孕激素具有调节输卵管收缩和纤毛摆动的作用。当女性内分泌失调时,可因此抑制输卵管的收缩和纤毛的摆动,影响孕卵在输卵管内的运行,从而停滞于输卵管内,发生输卵管妊娠,如杨延林、雷巍、陈杰等人[27]的研究结果支持内分泌失调可导致输卵管功能异常而致输卵管妊娠。

(二)受精卵游走
    卵子在一侧输卵管受精后,经宫腔进入对侧输卵管后种植,或游走于腹腔内,被对侧输卵管拾捡,前者称为受精卵内游走,后者称为受精卵外游走,由于游走时间长,受精卵发育增大,故种植在对侧输卵管而成输卵管妊娠。

(三)避孕失败
    国内对20000名使用IUD妇女进行的流行病学调查表明,使用IUD并不增加输卵管妊娠的发病率,但IUD避孕失败而受孕时,发生输卵管受孕的机会较大。使用避孕药避孕失败时输卵管妊娠的发病率增加。邱扬、邓高丕[28]采用回顾性病例-对照研究的方法,对856名异位妊娠患者的调查结果显示IUD为异位妊娠发病的危险因素。唐秋英[29]报道了11例紧急避孕药失败后发生输卵管妊娠的病例,分析可能是由于孕激素影响输卵管蠕动,推迟孕卵运送至宫腔的时间,导致输卵管妊娠的发生。

(四)其他因素

内分泌异常、辅助生殖技术、精神紧张等因素也可导致输卵管功能异常而发生输卵管妊娠。赵期菊等人[30]采用回顾性病例分析的研究方法,通过对399例异位妊娠患者病因进行分类统计,结果显示精神因素占13%,提示是输卵管妊娠不可忽视的重要因素。王学慧、王莉芬[31]通过研究认为ER、PR在输卵管黏膜上皮中的表达降低可能与输卵管妊娠发生有关。

二、输卵管妊娠诊断

(一)临床表现
    输卵管妊娠典型的临床表现为停经后出现腹痛及阴道流血,甚至可伴晕厥和休克。输卵管壶腹部及峡部一般停经6-8周,间质部妊娠时间较长,可能达3个月之久;输卵管妊娠不规则阴道流血常表现为短暂停经后少量阴道流血,点滴状,5%表现为大量阴道流血;输卵管妊娠患者多以腹痛为主诉就诊,当包块发生破裂时,主要表现为一侧附件区突发性撕裂性疼痛,破裂后积血积聚在子宫直肠陷凹,刺激直肠则表现为肛门坠胀感;腹腔内急剧大量出血和严重腹痛可致患者进入休克状态。上海复旦大学许华等人[32]对近十年的输卵管妊娠临床特点研究表明:停经、腹痛、阴道流血是最主要的临床症状,44299例病例中停经占86.4%,阴道流血占87.3%,腹痛占59.1%。

(二)体征
    出血量不多时,可表现为患侧下腹压痛、反跳痛,或伴轻度肌紧张;出血量多时可出现典型的腹膜刺激征,出现全腹明显压痛、反跳痛、板状腹;妇科内检可有宫颈举摆痛,触及患侧附件区压痛性包块。

(三)实验室检查
    血β-hCG测定:测定β-hCG为早期诊断输卵管妊娠的最常用手段。胚胎存活时β-hCG呈阳性,值往往明显低于正常宫内妊娠或先兆流产,宫内妊娠时血β-hCG值每2日成倍增长,而输卵管妊娠血β-hCG增长缓慢甚至呈下降趋势,故常被应用于早期不明位置妊娠的首要鉴别指标。谭川云[33]通过对50例早期输卵管妊娠和53例早期先兆流产患者的血β-hCG进行统计学的分析,发现早期输卵管妊娠和早期先兆流产血β-hCG的值比较差异有显著性,证明血β-hCG可以用作早期鉴别诊断输卵管妊娠的重要指标之一。而李雪英等人[34]测定输卵管妊娠患者手术当日的血β-hCG水平,与病理切片滋养细胞侵入输卵管壁深度,通过观察两者的关系,得出血β-hCG水平的高低与滋养细胞肌层侵入深度呈正相关,而与停经时间、附件包块大小无关。
    孕酮测定(P):在妊娠早期,孕酮主要由卵巢妊娠黄体分泌产生。妊娠黄体功能受hCG支持,输卵管妊娠hCG水平低于正常妊娠者,可能导致妊娠黄体不足,孕酮分泌降低。李雪平[35]对61例早期输卵管妊娠患者(试验组)和60例同期妊娠的正常宫内妊娠患者(对照组)进行孕酮测定,结果显示试验组和对照组孕酮值分别为(22.15±12.21)nmol/L和(66.73±10.95)nmol/L,两组对比具有显著性差异,并建议将孕酮值50nmol/L作为临界值以作为鉴别诊断输卵管妊娠的检测指标之一。陈晓等人[36]的研究亦显示早期输卵管妊娠孕酮水平显著低于早期正常早孕者。
    其它激素:雌二醇(E2)是另外一种输卵管妊娠常测定的激素之一,雌二醇是活性最强的雌激素,目前研究认为输卵管妊娠雌二醇水平低于正常宫内早孕者。李咏等人[37]对40例异位妊娠和32例正常宫内早孕的的血清雌二醇水平进行统计分析,结果显示异位妊娠组水平低于正常宫内早孕者,两者差异具有显著性差异。许多学者亦对雌二醇/孕酮(E2/P)的值进行研究,如宋兰芬[38]对50例早期输卵管妊娠和50例早期先兆流产患者血清雌二醇/孕酮进行统计分析,结果显示两者具有显著性差异,早期输卵管妊娠雌二醇/孕酮高于早期先兆流产者。吴新荣[39]认为由于P值导致的E2/P值升高,可能会因为孕酮降低不足以支持妊娠而发生输卵管妊娠流产;而由于E2升高导致的E2/P值升高,则可能因为雌激素对输卵管节律性的收缩具有促进作用,而孕激素的拮抗作用减弱而导致输卵管妊娠破裂。

(四)B型超声检查
    B型超声已经成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一,文献报道超声检查输卵管妊娠的准确率为77%-92%,随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用,诊断准确率不断提高。B超显示输卵管妊娠的典型图像为:子宫内不见妊娠囊,宫旁一侧见回声不均的混合型包块,有时内可见妊娠囊、胚芽、原始心管搏动,盆腔积液。文献研究认为[40],阴道B型超声结合腹部超声相对腹部超声可提高输卵管妊娠的诊断率。汤英[41]通过对120例输卵管妊娠的超声结果分析认为,输卵管妊娠患者经阴道超声检查对比经腹部超声检查阳性检出率提高,图像更加清晰,经阴道超声对输卵管妊娠诊断的灵敏度与准确率显著提高。

(五)腹腔穿刺
    腹腔穿刺包括经腹壁穿刺和经阴道后穹窿穿刺,为简单、可靠的诊断方法。当输卵管妊娠发生流产或破裂出血时,腹腔内出血积聚于子宫直肠陷凹,后穹窿穿刺可抽出不凝血;当腹腔内出血较多时,移动性浊音阳性时,可直接经腹壁穿刺抽出不凝血。腹腔内穿刺抽出不凝血为腹腔内出血的直接证据,是输卵管妊娠的间接证据之一。

(六)子宫内膜病理检查
    对无生育要求患者行诊断性刮宫术,诊刮物病理若未见绒毛则可排除宫内妊娠,输卵管妊娠可能性大。

(七)腹腔镜检查
    腹腔镜检查具有创伤小,可在直视下检查同时行手术治疗的特点。但腹腔镜费用高,不适于作为常规检查手段。

总体而言,随着科学技术的发展,输卵管妊娠的诊疗水平也不断在提高,但目前仍缺乏一种特异性和敏感度高的检测指标来诊断输卵管妊娠。对于部分有生育要求的早期不明位置妊娠患者,仍缺乏一种可靠、简便、安全的检查手段鉴别输卵管妊娠和早孕。

三、输卵管妊娠病情评估

Fernandez[42]通过对早期输卵管妊娠病例的治疗结果进行分析,建议对临床重要指标进行综合分数评估,以此作为治疗的依据之一。邓高丕[43]在Fernandez的基础上,将停经周数、血β-hCG水平、腹痛程度、超声下妊娠包块的最大直径、超声下腹腔内出血最大直径为病情影响因子的评分模型,每项根据程度分别给予1、2、3分,全部得分相加为总积分,以量化评估输卵管妊娠病情。国内尚无其它相关文献有类似报道。

四、输卵管妊娠的治疗

(一)期待疗法
     期待疗法[44]无创伤、副作用,是一种适用于需保留输卵管功能的输卵管妊娠患者的治疗方法,适用于症状轻,血β-hCG处于有下降趋势的病人。陈冰心等人[45]将期待疗法的纳入标准定为年龄小于40岁,希望保留输卵管功能,无腹腔内出血症状,血β-hCG<1000IU/L,包块<75px,并将期待疗法作为研究组,甲氨蝶呤、腹腔镜手术作为对照组,对每组85例研究对象进行疗效和预后对比,结果发现期待疗法与甲氨蝶呤治疗的疗效对比无显著性差异,与腹腔镜手术治疗的疗效对比有显著性差异,期待疗法治疗后的输卵管通畅率优于对照组。

(二)药物治疗
     药物治疗有一定的适应症:一般情况良好,无活动性腹腔内出血,盆腔包块最大直径≤100px,血β-hCG<2000U/L,B型超声未见包块心管搏动,无药物过敏或严重肝肾功能不全[46]
     当前用于输卵管妊娠的药物治疗主要包括甲氨蝶呤和米非司酮。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂,通过抑制四氢叶酸的合成干扰DNA合成,从而抑制滋养细胞分裂,最终导致胚胎停止发育而死亡,用于治疗输卵管妊娠时,单次给药剂量为50mg/㎡肌内注射,分次给药为0.4mg/kg肌内注射,每日一次,共5次;米非司酮是炔诺酮衍生物,是孕激素拮抗剂,通过竞争结合孕激素受体,具有使黄体溶解、胚囊坏死的作用,被广泛应用于终止妊娠和治疗输卵管妊娠[47],用于输卵管妊娠时一般为150mg,每日一次,连服5天。罗丹等人[48]使用计算机检索2010年3月以前数据库有关甲氨蝶呤联合米非司酮与单用甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠疗效及安全性随机对照实验的文献进行Meta分析,该研究共纳入14篇文献,共计1449例患者,Meta分析结果显示联合用药组治愈率高于单用药组,且联合用药组在β-HCG转阴时间、包块消失时间、住院天数等方面均高于单用药组,两组比较具有显著性差异,而在不良反应发生率方面则无差异性,提示甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠具有较好的疗效。使用甲氨蝶呤或米非司酮杀胚时,治疗期间常出现腹痛,多不需治疗,疼痛可自行缓解,一般认为疼痛是由于输卵管妊娠发生流产或局部形成血肿所致[49]

(三)手术治疗
     输卵管妊娠手术治疗包括根治性手术和保守性手术。根治性手术为患侧输卵管切除术,适用于无生育要求或急性腹腔内出血且有休克症状时;保守性手术包括输卵管开窗取胚术和输卵管伞部压出术。靳国荣[50]通过对接受输卵管妊娠患侧输卵管切除术、接受输卵管妊娠开窗取胚术、和接受甲氨蝶呤治疗的三组治疗方式进行对照研究,结果发现输卵管切除组不论输卵管复通率还是术后宫内妊娠率均明显低于开窗取胚术,得出保守性手术对保留生育功能肯定价值的结论。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜手术在输卵管妊娠的治疗中已经逐渐取代传统的开腹手术,如何志章等人[51]分别取30例腹腔镜输卵管妊娠手术和30例剖腹输卵管妊娠手术作对比研究,结果显示腹腔镜手术具有手术时间短、术中出血少、住院时间短、术后恢复快等特点,值得推广应用。而李芳等人[52]通过对输卵管妊娠腹腔镜下开窗取胚术(观察组)与药物保守治疗(对照组)对输卵管再通及妊娠率的研究显示,观察组血hCG下降时间由于对照组,观察组与治疗组的成功率分别为96.27%和81.60%,输卵管再通率分别为98.76%和88.80%,1年内异位妊娠率分别为2.22%和5.56%,1年内宫内妊娠率分别为36.67%和27.78%,两组对比均有显著性差异,输卵管妊娠腹腔镜下开窗取胚术效果优于药物保守治疗。

 

第三节  小结

以上的文献研究显示,输卵管妊娠的诊断手段与治疗水平近年均有提升,中医药在治疗输卵管妊娠中的地位也日益凸显。但不论是在诊断、治疗,还是预防等方面均有探索和提升的空间,具体如下:

一、诊断方面

目前输卵管妊娠仍缺乏特异性和敏感性均较高的诊断指标,部分有生育要求的早期不明位置妊娠患者无法得到及时诊断,可能延误输卵管妊娠的治疗时机,需在目前阶段探索一种简便、可靠的判别方法以指导临床治疗。

二、治疗方面

对于输卵管妊娠,临床上存在过急手术和盲目保守治疗的情况,对于何时应该手术,何时应该药物治疗仍存在盲区,需要探索和建立一套有效的诊疗方案。

三、个体化治疗

尽管中医药在治疗输卵管妊娠的作用日益凸显,但根据不同中医体质个体化治疗的研究目前仍缺少研究。
     因此,对邓高丕教授关于输卵管妊娠临床研究的成果进行系统总结,并进行推广交流,具有较高的意义。  

 

 

 

第二章  邓高丕教授对输卵管妊娠的临床研究


第一节  研究资料与研究方法

一、研究资料

(一)输卵管妊娠临床研究课题
    导师邓高丕教授主持的有关输卵管妊娠临床研究的课题,具体项目如下:

1.输卵管妊娠的中西医结合诊疗方案研究,广东省科技厅,2005.01-2008.01,项目负责人:邓高丕;

2.β-hCG、E2、P和E2/P对早期先兆流产、输卵管妊娠的中医辨病与辨证及其预后的影响,项目编号:2007B031401002,广东省科技厅,2008.1-2010.12,项目负责人:邓高丕;

3.输卵管妊娠辨病与辨证论治方案的规范化研究,项目编号:200807015,国家中医药行业科研专项,2009.5-2012.4,项目负责人:邓高丕;

(二)输卵管妊娠临床研究论文
    中文数据库收录的导师邓高丕教授有关输卵管妊娠临床研究的文章(详见附录1),共30篇。
(三)输卵管妊娠临床研究毕业论文

    邓高丕教授指导的广州中医药大学妇科研究生完成的有关输卵管妊娠临床研究的相关论文(详见附录2),共15篇。

二、研究方法

采用回顾性文献研究的方法对所收集的文献资料进行分析、归纳,进而形成系统的总结。

第二节  研究结果

一、输卵管妊娠发病社会危险因素的研究

(一)输卵管妊娠危险因素Logistic回归分析
     邓高丕教授及其研究团队[53]对2002年01月至2004年06月于广州中医药大学第一附属医院就诊确诊为异位妊娠(419例)和确诊为宫内妊娠(386例)的病例,采用回顾性病例-对照研究方法,使用“异位妊娠登记表”进行信息采集,信息主要包含:一般情况(年龄、职业、户籍、文化程度)、月经史、痛经史、盆腔炎史、输卵管手术史、剖宫产史、IUD、生育史、人流史、自然流产史、不孕史、避孕史、阑尾炎手术史及发病节气,提取以上数据后,行单因素X?检验和多因素Logistic回归分析,结果显示:

1.行单因素分析发现,异位妊娠组与宫内妊娠组在盆腔炎史、输卵管手术史、剖宫产手术史、生产次数、人流次数、IUD史上具有显著性差异,而一般情况(包括年龄、职业、户籍、文化程度)、月经史、痛经史、阑尾手术史、不孕史、自然流产史上均不具差异性,异位妊娠虽然在节气上有发病高峰期,但与之对应也出现宫内妊娠的孕高峰,因此并不能判断节气是否为异位妊娠的发病危险因素,其相关性有待进一步验证。

2.行多因素的回归方程分析发现,有盆腔炎史的异位妊娠发病率为无盆腔炎史的近2倍,而有输卵管手术史、剖宫产手术史、生产史、人流史、IUD史的发病率分别为无相应病史的4倍多、2倍多、近2倍、1.5倍、近10倍,但在月经史、痛经史、阑尾手术史、自然流产史方面无显著性差异。
    基于以上研究结果,研究组初步提出盆腔炎、输卵管手术、剖宫产手术、生产史、人流史、IUD是异位妊娠发病的社会危险因素。
(二)输卵管妊娠危险因素与中医证型关系

在前期对输卵管妊娠危险因素Logistic回归分析筛选研究结果的基础上,综合国内核心期刊上大样本病例研究证实的输卵管妊娠危险因素,邓高丕教授及其研究团队将生产史、流产史、盆腔炎史、盆腔手术史、异位妊娠史、IUD作为六个主要的危险因素,对2006年01月至2009年12月期间于广州中医药大学确诊为输卵管妊娠的856例病例进行辨病分期与辨证分型(当中未收集到未破损期之胎瘀阻滞型与已破损期之瘀结成癥型),统计不同危险因素在各分型中的构成比,并应用卡方检验分析其差异性,结果显示:

生产史、流产史、异位妊娠史在气血亏脱型与胎元阻络型、正虚血瘀型间具有显著性差异,而在胎元阻络型与正虚血瘀型之间无显著性差异;盆腔炎史在胎元阻络型与正虚血瘀型之间有显著性差异,而在气血亏脱型与胎元阻络型、正虚血瘀型间则无显著性差异;IUD在气血亏脱型与正虚血瘀型之间具有显著性差异,在胎元阻络型与其它两个证型之间无显著性差异;盆腔手术史在三者之间均无显著性差异。以上研究结果提示生产史、流产史、异位妊娠史、盆腔炎史、IUD在胎元阻络型、正虚血瘀型、气血亏脱型中的构成比均存在显著性差异,提示它们可能预示不同的输卵管妊娠结局,但确切关系有待进一步验证[54]

二、输卵管妊娠中β-hCG、E2、P、E2/P临床意义的研究

(一)输卵管妊娠与先兆流产的回顾性病例-对照研究
    β-hCG、E2、P是目前的主要妊娠检测指标,其水平的高低和变化是鉴别诊断输卵管妊娠和评价治疗效果的重要因子。邓高丕教授及其研究团队收集了2004年01月至2006年04月期间于广州中医药大学第一附属医院就诊并诊断为“输卵管妊娠”和“先兆流产”的病例共108例,其中输卵管妊娠50例,分为未破损期之胎元阻络型与已破损期之正虚血瘀型;先兆流产58例,包括胎漏与胎动不安,均属肾虚型。采用回顾性病例-对照研究的方法,录入入院时各病例的首次血β-hCG、E2、P、E2/P值,通过统计对比以上不同证型之间各值的关系,分析输卵管妊娠与先兆流产之间、输卵管妊娠不同分型之间的血β-hCG、E2、P、E2/P的差异性,得出结果如下[55]
    1.输卵管妊娠组与先兆流产组在一般情况上无显著性差异,而输卵管妊娠组血β-hCG、E2、P值与先兆流产组对比差异具有统计学意义,且输卵管妊娠组均明显低于先兆流产组;E2/P则无明显差异性,提示血β-hCG、E2、P的测定可为输卵管妊娠与先兆流产提供早期鉴别诊断依据,不足之处在于该研究缺少正常宫内妊娠对照组;
    2.输卵管妊娠组正虚血瘀型P值低于胎元阻络型,E2/P值则高于胎元阻络型,两者均具有显著性差异,而在E2、β-hCG方面则无显著性差异,初步提示测定E2、P值可为输卵管妊娠辨证正虚血瘀型、胎元阻络型提供实验室参考依据。

(二)输卵管妊娠、先兆流产、正常宫内早孕组的对比研究
    在以上研究结果的基础上,邓高丕教授及其研究团队进一步优化了研究方案,纳入正常宫内早孕组作为空白组进行对比研究。该临床实验共纳入病例296例,其中输卵管妊娠120例,先兆流产148例,正常宫内早孕28例,按照分组录入首次检测的血清β﹣hCG、E2、P及E2/P值,通过统计分析,得出以下研究结果[56]
    1.血β-hCG定量的秩和检验显示,正常宫内早孕组、先兆流产组、输卵管妊娠组三组两两之间对比均具有显著性差异,且正常宫内早孕组>先兆流产组>输卵管妊娠组,这与前期研究结果相符合。

    2.E2、P、E2/P的方差分析显示,E2在正常宫内早孕组、先兆流产组、输卵管妊娠组两两比较中具有差异性,且正常宫内早孕组>先兆流产组>输卵管妊娠组;P在输卵管妊娠与宫内早孕、先兆流产的比较中均具有显著性差异,输卵管妊娠组明显低于正常宫内早孕组和先兆流产组;E2/P在输卵管妊娠与先兆流产两两比较中有显著性差异,而在输卵管妊娠与正常宫内早孕组、先兆流产与正常宫内早孕组之间则无显著性差异。                 

三、早期不明位置妊娠的邓-宋氏判别方程的研究

(一)早期不明位置妊娠判别方程的建立
    基于前期对输卵管妊娠发病危险因素和血清β﹣hCG、E2、P及E2/P值临床意义研究的结果,邓高丕教授及其研究团队以345例最终诊断为输卵管妊娠(189例)和先兆流产(156例)的病例作为研究对象,纳入筛选的变量,采用贝叶斯判别法逐步筛选出有意义的变量,确定判别函数的系数及常数,最终建立贝叶斯判别方程:

    1.输卵管妊娠(Y1)

Y1=-65.2017+2.8745*X1+4.6113*X2+7.3590*X3+0.3337*X4+3.4951*X5+3.5299* X6+1.1739*X7+0.0398*X8+3.1716*X9-0.000209*X10+7.0776*X11-1.2064*X12

    2.先兆流产(Y2)

Y2=-51.8050+2.4640* X1+2.5804* X2+9.0985* X3+2.0742* X4+1.3489* X5+3.5299* X6+2.9579* X7+0.0836* X8+2.1086* X9-0.000056* X10 +1.0492* X11-2.6068* X12

注:判别方程的结果按函数值判别(方程中Xn的值见附录3),即计算判别对象的函数值Y1、Y2,函数值最大的对象为判别结果。

    本方程通过自身验证显示总的判别正确率达95.6%,交互验证显示总的判别正确率达93.96%[57]。为简化使用,将该贝叶斯判别方程开发为可应用于Windows操作系统平台的软件,界面如下:

      

图一 早期不明位置妊娠判别应用软件操作视图

(二)早期不明位置妊娠判别方程有效性的前瞻性研究
    邓高丕教及其研究团队将前期创立的早期不明位置妊娠判别应用软件应用于2010年11月至2012年1月期间以“不明位置妊娠”为入院诊断的病例(共327例),通过收集早期不明位置妊娠判别方程所需的各项变量数据(如上),输入后得出相应软件诊断,跟随追踪各病例出院时最终诊断,总结数据后,通过统计分析,并进行真实性检验、可靠性检验、预测值检验,综合判断该方程的临床应用意义,结果如下:

1.依据判别方程判别诊断为早期输卵管妊娠患者229例,早期先兆流产患者98例;而依据诊断标准最终明确诊断为早期输卵管妊娠患者217例,早期先兆流产患者110例。其中准确判别早期输卵管患者(真早期输卵管妊娠患者)215例,错误判别(假早期输卵管妊娠患者)14例;准确判别早期先兆流产患者(真早期先兆流产患者)96例,错误判别(假早期先兆流产患者)2例。

    2.该判别方程符合率达95.11%,灵敏度达99.08%,特异度达87.27%,阳性预测值=93.89%,阴性预测值=97.96%,提示该判别方程具有较好的诊断准确性、可靠性、预判性,是一种值得推广的无创、简便、准确的早期不明位置妊娠的判别方程(软件)。

四、输卵管妊娠中医辨证分型体系的研究

(一)创新原有中医辨证分型体系

邓高丕教授认为,原有的输卵管妊娠中医辨证分型体系,既未破损期的气滞血瘀型和已破损期的休克型、不稳定型、包块型,虽然揭示了输卵管妊娠不同阶段机体所处的状态,但无法完整、准确地体现疾病发生发展过程中的中医病机特点,临床应用时无法病症结合从而使理法方药有机统一,因此原有的分型体系已滞后于中医临床所需。邓高丕教授通过对输卵管妊娠十余年临床探索和对718例输卵管妊娠临床病例的分析,创新了输卵管妊娠中医辨证分型体系。
    邓高丕教授认为[58]:原有未破损期的“气滞血瘀型”与输卵管妊娠发病基本病机“气滞血瘀”相重复,不能反映输卵管妊娠未破损期胎元阻滞胞宫脉络的病机,因此建议将未破损期分为“胎元阻络”与“胎瘀阻滞”两型,其中胎元阻络是指输卵管妊娠胎元存活,停滞冲任胞脉的阶段,此时中药应以杀胚为主,同时辅以活血通络之法;而胎瘀阻滞是指胎元已陨,瘀滞成癥,阻滞于冲任胞脉,相较胎元阻络,此时胎元已死,中药应采用活血通络,化瘀消癥为法以促进包块吸收,从而复通胞脉。原有已破损期的休克型、不稳定型、包块型虽能反应不同阶段的机体状态,但属于现代医学的病理描述,不能体现不同阶段的中医病机特点,故无法指导中医辨证用药,建议将已破损期分为“气血亏脱型”、“正虚血瘀型”、“瘀结成癥型”,其中气血亏脱型相当于原有的休克型,反应输卵管妊娠包块发生破裂或流产急性失血后,气随血脱,气血骤虚、阴阳离绝的特点,此时应以止血和纠正气血亏脱状态为关键,提示中医应以益气扶正为大法;正虚血瘀型相当于原有的不稳定型,此时胞脉破损后,胎元仍存活,病情虽暂时稳定,但气随血失,气虚血瘀,瘀血阻滞新血不得归经,有继续出血危险,此时除予以化瘀杀胚治疗外,应兼顾扶正以防气血亏脱,如若出现气血亏脱之候,则应手术治疗;瘀结成癥型相当于原有的包块型,乃胞脉破损后血溢脉外,离经之血阻滞冲任胞脉,瘀久成癥,此时胎元已陨,故治疗上应侧重活血化瘀、消癥散结以复通冲任胞脉,减少输卵管妊娠的复发可能性。

(二)总结输卵管妊娠中医分期辨证要点

邓高丕教授在对原有输卵管妊娠辨证分型体系改革的基础上,参考相关文献,结合临床实际,将各证型的辨证要点总结如下[59]

1. 未破损期:

   (1)胎元阻络型:符合未破损期的辨病分期标准,HCG阳性,或经B超证实为输卵管妊娠,但未破损;舌暗苔薄,脉弦滑。

   (2)胎瘀阻滞型:胚胎已死,HCG阴性,未发生输卵管破裂或流产,腹痛减轻或消失,可有小腹坠胀不适,切诊小腹有局限性包块;舌质暗,脉弦细涩。
2. 已破损期:
   (1)气血亏脱型:停经,或不规则阴道出血,突发下腹剧痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,烦躁不安,甚或昏厥,血压明显下降, HCG阳性,后穹隆穿刺或B超提示有腹腔内出血;舌淡苔白,脉芤或细微。

  (2)正虚血瘀型:输卵管妊娠破损后不久,腹痛拒按,或有不规则阴道出血,可切及包块,头晕神疲,HCG阳性;舌质暗,脉细弦。

  (3)瘀结成癥型:输卵管破损日久,盆腔血肿形成,腹痛减轻或消失,小腹坠胀不适,切诊小腹有局限性包块,HCG阴性;舌质暗,脉弦细涩。

五、输卵管妊娠病情影响因子评分模型的研究

邓高丕教授参照国内外研究资料,对输卵管妊娠病情影响因子评分模型进行了改良,确立停经周数、腹痛程度、血β-HCG水平、超声下腹腔内出血最大直径、超声下输卵管妊娠包块最大直径为主要的病情影响因子,建立了一个可靠、有效、快速、简便的病情量化评分模型。邓高丕教授将该输卵管妊娠病情影响因子评分模型应用于输卵管妊娠中西医结合诊疗方案,有关该方案的前瞻性临床研究证明该诊疗方案临床治疗有效率达88.9%,说明该评分模型可全面、客观评价输卵管妊娠病情。
    邓高丕教授[60]建立的输卵管妊娠病情影响因子评分模型根据每项病情影响因子的程度,分别给予1、2、3分,五项病情因子得分的总和即为病情评分,不同分型根据不同评分建议采用不同的治疗方法,该评分模型如下表1

六、输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的研究

在创新中医辨证分型、总结输卵管妊娠辨证分型要点、建立输卵管妊娠病情影响因子评分模型的基础之上,邓高丕教授认为输卵管妊娠缺乏合理的诊治规范,临床上存在盲目药物治疗和过急手术的情况,将输卵管妊娠治疗规范化势在必行,为此进行了一系列的临床研究。

(一)回顾性病例研究

邓高丕教授及其研究团队采用回顾性实验设计方案,按“输卵管妊娠诊断治疗观察表”,对1995-2003年期间住院的718例输卵管妊娠病例进行辨病分期、辨证分型、计算病情影响因子积分、分组(中药组、中西药治疗组、手术组),通过分析分期、分型、积分与各组疗效的关系,探索输卵管妊娠分期分型治疗的量化标准和治疗规律,结果如下表2[61]

(二)前瞻性病例研究
    邓高丕教授及其研究团队在回顾性病例研究的基础上初步探索出输卵管妊娠分期分型的量化标准和治疗规律,为进一步验证该方案的有效性,并完善治疗方案,邓高丕教授及其研究团队以2003年7月至2005年2月期间确诊输卵管妊娠的患者为研究对象,按照表2中的治疗方案分组治疗,观察各组治疗疗效,并将所得数据进行统计分析,结果显示药物治疗有效率达88.9%以上,具体研究结果如下[62]

    1.胎元阻络型:中药组有效率为88.9%,中西医结合组有效率为90%,属中医组但加西药组(按积分属中药组但医源性加入西药)有效率88.9%,中药组与属中医组但加西药组有效率相等,总的有效率约达90%,表明该方案药物治疗有效率较高。

    2.正虚血瘀型:中药组有效率为90.9%,中西医结合组(积分≤9分,HCG≥1000IU/L)有效率为100%,属中医组但加西药组(按积分属中药组但医源性加入西药)有效率为100%,中药组与属中医组但加西药组有效率之间无显著性差异,总的有效率在90%以上,表明该方案药物治疗有效率较高。

    3.胎瘀阻滞与瘀结成癥药物治疗皆成功,药物有效率为100%。

    4.不同治疗组相同证型的有效率对比:中药组、中西药结合治疗组、属中医但加西药组中胎元阻络型、正虚血瘀型、胎瘀阻络型、瘀结成癥型的药物有效率均达88.9%以上,各证型之间的有效率差异无显著性,表明遵循该方案治疗时各证型药物治疗有效率稳定性和均衡性均较好。

    5.手术治疗组:各证型按评分接受手术治疗者均痊愈出院,根据术中所见,气血亏脱型术中所见出血量较胎元阻络型、正虚血瘀型者明显增多,内出血量的差异在统计学上有意义,提示方案中气血亏脱型无论积分多少均应手术治疗的建议是正确的。

    6.本次研究还总结形成了具体的用药方案,具体如附录4。

(三)对输卵管妊娠中西医结合诊疗方案评价的研究
    邓高丕教授及其研究团队为继续验证输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的可靠性、有效性,进行了临床大样本的回顾性评价研究和前瞻性研究。
1. 回顾性研究
    邓高丕教授及其研究团队[63]收集2000年1月至2007年3月间确诊为输卵管妊娠并接受手术治疗的住院病例,最终共纳入734例病例作为研究对象,通过查阅各住院病历的临床资料重新进行辨病分期、辨证分型、计算病情影响因子积分,根据手术记录描述术中所见的输卵管妊娠部位、妊娠包块大小、腹腔内出血量、有无活动性输卵管出血、盆腔有无粘连等情况,将以上因素通过统计学分析处理后,对原制定的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案进行回顾性评价:

    (1)胎元阻络型当血β-HCG<1000IU/L时采用中药治疗、血β-HCG≥1000IU/L采用中西药治疗是准确可行的,正虚血瘀型和气血亏脱型的相应诊疗方案是准确可行的,而胎瘀阻络型和瘀结成癥型因住院病例数少未满足统计学要求而未行验证。

    (2)胎元阻络型中,妊娠包块<125px与妊娠包块≥125px者对比,腹腔内出血量明显增多,两者在统计学上有差异性,这与诊疗方案中当积分≤8分时,妊娠包块小于125px采用中药治疗,而≥125px时建议采用中西药治疗存在矛盾点,虽然该评价方案中88例胎元阻络型病例术中均未见输卵管活动性出血,但对于胎元阻络型当妊娠包块≥125px采用中西药治疗的建议仍存在需进一步验证的必要性

2. 前瞻性研究

    邓高丕教授及其研究团队[64]进一步以2006年01月至2009年12月间住院确诊为输卵管妊娠的病例作为研究对象,将按“输卵管妊娠中西医结合诊疗方案”可进行药物治疗的病例纳为药物治疗部分研究对象(共297例),观察记录不同分期分型的药物治疗效果(观察表见附录5),对该诊疗方案药物治疗的有效率进行分析与评价;而对按评分需进行手术的病例和评分不需手术但患者要求手术的病例纳为手术治疗部分研究对象(共476例),对术中所见的妊娠包块位置、包块大小、内出血量等应用统计学进行分析处理,评价该诊疗方案手术部分制定的合理性,所得研究结果如下:

    (1)药物治疗部分病例共297例,其中胎元阻络型218例,按评分予中药治疗者159例,有效率为82.39%,按评分予中西药治疗者59例,有效率为81.82%;正虚血瘀型共79例,按评分予中药治疗者57例,有效率为80.7%,按评分予中西药治疗者22例,有效率为79.66%,胎元阻络中药治疗组,胎元阻络中西医治疗组,正虚血瘀中药治疗组,正虚血瘀中西医治疗组各组之间的疗效是无差别的,各组各年的疗效亦是无差别的。而2006年至2009年这四年的有效率分别为89.23%、78.85%、73.08%、84.31%,统计学上无显著性差异。说明该诊疗方案的总有效性与各组之间的有效率均具有良好的稳定性和均衡性,证明输卵管妊娠中西医结合诊疗方案对药物治疗的设定是准确可行的。

    (2)手术研究中,通过对不同分组之间的盆腔出血量的比较、病灶部位包块最大径的比较、包块发生部位的比较、输卵管有无破裂的比较、有无活动性出血的比较,得出输卵管妊娠中西医结合诊疗方案中手术部分的制定是合理的,可避免治疗方式选择的盲目性,具有较高的临床价值。

(四)对输卵管妊娠中西医结合诊疗方案优化的研究

邓高丕及其研究团队通过以上研究形成了一套有效性与稳定性均较高的诊疗方案,然而,在临床实践中邓高丕教授发现原有诊疗方案中存在需要优化的部分,如未对超声已见宫外包块有心管搏动的病例进行方案建议,对于手术后患者的治疗未进行方案建议等,因此,邓高丕教授及其研究团队继续在原有诊疗方案上进行优化研究,主要对以下方面进行了完善与优化:

1.胎元阻络型与正虚血瘀型中,对于超声提示已见原始心管搏动者,建议选择手术治疗,术后选择中西医结合治疗。

2.胎元阻络型评分≥11分、正虚血瘀型评分≥10分、气血亏脱型建议选择手术治疗,术后中西医结合治疗。

3.形成了术后中西医结合快速康复治疗技术的具体方案(见附录6:优化的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案)。

4.对治疗过程中的检测指标、检测时点、疗效标准等均作了详细阐述(见附录6)。

七、输卵管妊娠患者中医体质的研究

(一)输卵管妊娠患者中医体质分布类型的研究
    邓高丕教授及其研究团队收集了2011年01月至2012年03月期间于广州中医药大学第一附属医院住院确诊为异位妊娠的病例共178例,以现场问卷调查的形式,进行现场调查并现场回收问卷,按问卷内容依据王琦的中医体质九分法进行分类,最终回收151份有效问卷,将所得数据以双人模式输入数据,通过统计分析,初步探索输卵管妊娠患者中医体质分布的类型[65]
    1.阳虚质(45.28%)、气郁质(42.77%)、瘀血质(34.59%)所占比例最多,湿热质(28.93%)、气虚质(23.27%)、阴虚质(23.27%)、痰湿质(16.98%)依次排列于后,平和质(10.69%)与特禀质(1.32%)所占比例较少。
    2.混合体质所占比例(64.78%)远超过单一体质所占比例(35.22%),而在混合体质中,2种混合体质者约占25.79%,3种混合体质者约占19.50%,4种混合体质者约占18.87%;2种混合体质中以阳虚质兼气郁质所占比例最高(18.24%),其次为瘀血质兼气郁质(13.84%),阳虚质兼瘀血质(14.47%);3种混合体质中频率最高者为阳虚、湿热兼气郁质,占5.03%。
    3.以上结果提示输卵管妊娠患者多为偏颇质,且以混合体质偏多,多为虚实夹杂,治疗过程中中药除以活血化瘀杀胚为大法,还应兼顾扶正以免正气受损不利疾病向愈;此外,孕前除行常规检查外,可行中医体质分类,根据体质偏颇行孕前调理,减少输卵管妊娠临床发生率。

(二)输卵管妊娠患者中医体质类型与药物疗效关系的研究
    邓高丕教授及其研究团队进一步对2011年01月至2012年12月于广州中医药大学第一附属医院妇科住院的210例确诊为输卵管妊娠的病例,按输卵管妊娠病情影响因子评分进行药物治疗的患者进行中医体质分类与判定表的调查,调查采用现场问答形式,当场回收问卷(最终回收有效问卷198份),根据得分依据《中华中医药学会体质辨识标准》和“平和质与偏颇体质判定标准表”进行分类判定,并与各病例药物治疗效果(有效:β-hCG<20mIU/ml;无效:转手术)进行对应统计,通过统计分析得出以下结论:
    1.未破损期-胎元阻络型以气郁质(18.4%)、阳虚质(17.9%)、湿热质(12.4%)、瘀血质(11.9%)最为多见;已破损期-正虚血瘀型以气郁质(18.4%)、瘀血质(17.2%)、气虚质(14.9%)、阳虚质(11.5%)最为多见,各体质在两种证型中的分布无显著性差异。
    2.不同体质类型药物治疗效果存在差异性:平和质的药物治愈率优于瘀血质和气郁质,阳虚质的药物治愈率优于瘀血质、气郁质、痰湿质,单一体质药物治疗效果优于混合体质,随着体质混合种类数量的增加,药物治愈率呈下降趋势。

八、输卵管妊娠药物治疗疗效预测的研究

(一)输卵管妊娠药物治疗β-hCG变化的研究

    邓高丕教授及其研究团队临床应用“输卵管妊娠中西医结合诊疗方案”时,发现虽然药物治疗部分总体疗效较好,但胎元阻络型与正虚血瘀型药物治疗β-hCG变化情况存在差异性,为分析药物治疗后β-hCG的变化情况,使临床医生在拟定治疗方案时能对β-hCG的变化心中有数,邓高丕教授等人以采用“输卵管妊娠中西医结合诊疗方案”中药物治疗并取得成功的病例作为研究对象,根据证型及治疗类别分胎元阻络型中药治疗组、胎元阻络型中西药治疗组、正虚血瘀型中药治疗组、正虚血瘀性中西药治疗组,取治疗前β-hCG值为初始值,记为第1时间点,治疗后第2-3天、4-5天、6-7天、8-9天、10-11天、12-13天、14-15天及16天以后的β-hCG作为考察对象,分别记为第2、3、4、5、6、7、8、9时间点,描绘β-hCG变化曲线,分析其变化形态、下降趋势、下降50%及90%所需的时间,得出如下结果(各分组β-hCG描绘曲线见附录7):

    1.胎元阻络型中药治疗组β-hCG变化情况:β-hCG数值及下降百分比曲线总体呈梯形下降曲线,不同时间点的β-hCG数值及下降百分比差异具有显著性,而两两比较相邻时间点的β-hCG含量变化和下降百分比则不具差异性,说明β-hCG总体下降平稳,无明显波动;β-hCG下降超过50%时间为6.25+3.69天,下降超过90%时间为11.29+6.11天。

    2.胎元阻络型中西药治疗组β-hCG变化情况:β-hCG数值变化曲线波动较大,约31.82%的病例呈峰型曲线,数值总体曲线呈峰型,不同时间点的β-hCG数值无明显差异性,考虑与样本β-hCG含量离散度大有关;不同时间点β-hCG下降百分比具有显著性差异,在4-5时间点时(即治疗的第6-9天)差异最明显,此时β-hCG下降最明显;β-hCG下降超过50%时间为8.39+4.52天,下降超过90%时间为14.53+6.51天。

    3.正虚血瘀型中药治疗组β-hCG变化情况:β-hCG数值及下降百分比曲线总体呈梯形下降曲线,两两比较相邻时间点的β-hCG下降百分比则不具差异性,说明β-hCG总体下降平稳,无明显波动;β-hCG下降超过50%时间为6.95+3.12天,下降超过90%时间为11.78+5.42天。

    4.正虚血瘀型中西药治疗组β-hCG变化情况:β-hCG数值曲线总体呈梯形下降曲线,两两比较时相邻时间点的β-hCG含量变化无差异性,说明β-hCG总体下降平稳,无明显波动;不同时间点β-hCG下降百分比具有显著性差异,在5-6时间点时(即治疗的第8-11天)差异最明显,此时β-hCG下降速度最快;β-hCG下降超过50%时间为9.55+5.37天,下降超过90%时间为16.64+7.34天。

5.不同治疗组β-hCG变化情况对比:研究中所描绘的β-hCG形态大致可分为梯形和峰型两类,梯形即β-hCG呈稳定下降趋势,过程中无出现超过初始值的情况,峰型即治疗过程中β-hCG出现不降反升超过初始值的情况,经曲线形态间的两两比较,胎元阻络型中西药组呈峰型的曲线明显多于胎元阻络型中药组合正虚血瘀型中药组;而β-hCG下降超过50%的时间在胎元阻络型中药治疗组与胎元阻络型中西药治疗组、正虚血瘀型中西药治疗组之间存在显著性差异,胎元阻络型中药组明显少于其余两组,这可能是胎元阻络型病情影响因子评分相对较低、β-hCG初始值较低的缘故;胎元阻络型中药治疗组与胎元阻络型中西药治疗组、正虚血瘀型中西药治疗组对比β-hCG下降超过90%的时间明显减少,正虚血瘀型中药治疗组β-hCG下降超过90%的时间明显少于正虚血瘀型中西药治疗组。

(二)药物治疗疗效回归方程的建立
    邓高丕教授及其研究组为进一步优化完善输卵管妊娠中西医诊疗方案,建立一套药物治疗前、后疗效预判的有效方法,通过对101份有效病例(药物治疗成功组65份,失败组36份)进行数据提取,数据纳入内容主要包括[66]:年龄、停经天数、腹痛天数、阴道流血天数、妊娠频次、分娩频次、是否具有剖腹产史、自然流产频次、人流频次、异位妊娠频次、是否具有其他腹部手术史、服药过程中是否具有剧烈腹痛、HCG下降比例、入院时休克指数(SI=心率/收缩压)、HCG、P、B超下包块最大径、B超下盆腔积液最大径、K值(引入K=log2HCG/停经时间,主要可体现滋养细胞倍增速率)等20个影响因素,建立EXEL数据库,并分别进行计数资料的单因素分析和多因素的logistic回归分析并建立数学模型,得到如下结果:
    1.行单因素分析过程中,服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、HCG下降比例、log2HCG、log2P、K、休克指数在成功组与失败组之间具有显著性差异:服药过程存在剧烈腹痛、自然流产频次越少、HCG下降比例越高药物治疗成功的可能性越大;对log2HCG、log2P、K、休克指数等计数资料行ROC曲线(见附录8),当HCG<1573IU/L时,药物治疗成功的可能性较大,反之失败可能性较大;当P<11.55nmol/L时,药物治疗成功的可能较大,反之失败可能性较大;若K值(log2HCG/停经时间)大于5.5天,则药物治疗成功可能性较大,反之失败可能性较大;入院时休克指数<0.76时,药物治疗成功的可能较大,反之失败可能性较大。

    2.根据单因素分析结果,纳入多因素回归方程逐步回归后,得到预测方程:
    服药前的logistic预测回归方程为:P=1/〔1+e-(-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3)〕,其中:X1=休克指数,X2= log2HCG,X3=人流频次,常量=-14.242
    服药后的回归方程为:P=1/〔1+e-(-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4)〕,其中:X1= log2HCG,X2=阴道流血天数,X3= HCG下降比例,X4=人工流产频次
    3.根据ROC曲线,服药前回归方程的曲线下面积(AUC)=0.851,代表诊断准确性中等,取曲线最左上角处正确诊断指数最大点为最佳判断点,则Pre-1=0.4403,即Pre≤0.4403时,药物治疗成功的可能较大,Pre>0.4403时,药物治疗失败的可能较大;同理,服药后曲线AUC=0.977,诊断准确性较高,诊断指数最大点为0.2587,即Pre≤0.2587时,药物治疗成功的可能较大,Pre>0.2587时,药物治疗失败的可能较大。

(三)决策树预测模型

    邓高丕教授及其研究团队在前期研究的基础上,利用近年来兴起的决策树模型进行输卵管妊娠预后结局预测。研究组在前期研究的基础上,以停经周数、血hCG值、有无盆腔包块、有无宫内节育器、有无盆腔炎史、首次孕酮值、有无阴道流血、月经是否规律、有无自然流产史、有无异位妊娠史、腹痛情况、有无盆腔积液等作为决策树的12个自变量,以药物治疗效果,即有无疗效作为因变量,采用Clementine 12.0进行决策树算法运算,最终得出药物治疗的决策树模型,结果如下[67]

1. 中西药治疗组(决策树模型如下图
    中西药治疗组得出5个重要变量,分别为血hCG值、首次孕酮值、月经是否规律、有无阴道流血、有无自然流产史(信息增益分别为0.3880.2360.1250.1250.125)。当血hCG2449.39IU/L时,中西药治疗组成功率为96.552%,当血hCG值>2449.39IU/L时,中西药治疗组成功率明显下降。

 

 

 

2. 中药治疗组(决策树模型如下图

    中药治疗组得出4个重要变量,为血hCG值、首次孕酮值、腹痛情况、有无阴道流血(信息增益分别为0.43、0.289、0.141、0.141)。

 

 

第三节  分析与讨论

输卵管妊娠虽然缺少特异性的诊断指标,但结合病史、症状、体征及辅助检查,输卵管妊娠的诊断标准已日渐统一。查阅文献发现,目前关于输卵管妊娠的研究热点在于实验室检验指标的诊断价值探讨和治疗疗效的临床研究。而结合临床实践,我们发现临床上关于输卵管妊娠的诊疗仍存在不少需要解决的问题,对于何时应该手术,何时适合药物治疗,缺少统一的标准;对于有生育要求的早期不明位置妊娠患者,在B型超声无法确诊的情况下,缺少有效的判别手段;对于不同输卵管妊娠患者服药的疗效无预测指标。
    导师邓高丕教授致力于输卵管妊娠研究已有十余年,对于临床研究具有丰富的经验。关于输卵管妊娠临床研究的探索,邓高丕教授及其研究团队从临床实际出发,以探索出一套有效、规范的输卵管妊娠临床诊疗规范为主线,涉及多方面的研究。邓高丕教授及其课题组关于输卵管妊娠中西医结合诊疗规范的研究成果已通过广东省科技部鉴定,应用于临床实践,通过临床实践检验过程处于不断优化的过程。下面将对研究结果中的八点主要研究主题进行分析讨论。

一、输卵管妊娠发病的社会危险因素

邓高丕教授等研究认为盆腔炎史、输卵管手术史、剖宫产手术史、生产史、人流史、IUD是输卵管妊娠发病的危险因素,而月经史、痛经史、阑尾手术史、不孕史、自然流产史则不增加输卵管妊娠的发病率,这与苏松[68]的研究结果相似。盆腔炎性疾病可致输卵管管腔皱襞挛缩、阻塞、纤毛功能失调而影响受精卵的运输,从而增加输卵管妊娠的发病风险;具有多次生产史和人流史之所以可能增加输卵管妊娠的发病风险,可能是由于生产和人流时,易发生上行感染,增加了盆腔炎的发病率;而输卵管手术可致手术部位形成瘢痕、扭曲,当受精卵游走至手术瘢痕处时易停留着床发育,因此发生输卵管妊娠;剖宫产手术后增加盆腔粘连的风险,若输卵管周围发生粘连、扭曲,同样会增加输卵管妊娠的风险;报道称IUD不增加输卵管妊娠的发病风险,但IUD避孕失败时,多为异位妊娠,而本次研究结果显示IUD是输卵管妊娠发病的危险因素之一,这可能是由于IUD刺激子宫形成的无菌性炎症因子,可能随着分泌物逆流入输卵管影响其功能,或宫腔内环境不适宜受精卵着床,最终致IUD避孕失败时,输卵管妊娠的发病风险显著性提高。

本次研究结果显示不孕史不增加输卵管妊娠的发病率,但也有研究认为[69],不孕史是增加输卵管妊娠的危险因素之一,与邓高丕教授的研究结果存在矛盾。分析不孕的病因多种多样,其中内分泌失调与输卵管炎症阻塞是其中的主要原因,内分泌失调可导致输卵管蠕动节律改变,增加输卵管妊娠的风险,使用促排药物妊娠可能增加输卵管妊娠的风险,而输卵管炎症是输卵管妊娠发病的重要病因,因此,不孕史可能是输卵管妊娠的危险因素,结果存在误差可能是由于具有不孕史样本数少导致的。

在以上研究结果的基础上,邓高丕教授及其研究团队综合核心期刊上有关输卵管妊娠发病高危因素研究的文献,进一步纳入异位妊娠史作为输卵管妊娠的发病危险因素之一,将输卵管手术史、剖宫产手术史或盆腔其它手术史合并为盆腔手术史,故后期研究以生产史、流产史、盆腔炎史、盆腔手术史、异位妊娠史、IUD作为主要发病危险因素。后期研究结果显示不同危险因素在输卵管妊娠不同证型中的构成比存在差异性,提示不同危险因素可能预示不同的病理结局。

二、β-hCG、P、E2、E2/P在输卵管妊娠中的临床意义

邓高丕教授研究发现β-hCG、P、E2的水平在输卵管妊娠、先兆流产、正常宫内早孕中存在差异性,输卵管妊娠<先兆流产<正常宫内早孕,这与文献报道相符。正常宫内妊娠时,β-hCG由胚胎滋养细胞分泌,黄体受β-hCG的刺激继续增大,转变为妊娠黄体,妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素维持妊娠,而输卵管由于肌层菲薄,血供相对子宫较少,受精卵于此处着床发育时胚胎发育不良,滋养细胞分泌β-hCG的功能受限,激素分泌呈低弥状态,因而呈现β-hCG、P、E2均明显低于宫内妊娠的状态。早期妊娠时,对于超声尚未能发现孕囊的阶段,可以通过动态监测孕妇β-hCG、P、E2的变化初步鉴别宫内妊娠与异位妊娠。

邓高丕教授及其研究团队早期的研究结果显示E2/P在输卵管妊娠与先兆流产中无显著性差异,而后期研究得出相反的结果,相关文献报道亦认为E2/P在输卵管妊娠中显著高于先兆流产。有文献研究认为由于P值导致的E2/P值升高,可能会因为孕酮降低不足以支持妊娠而发生输卵管妊娠流产;而由于E2升高导致的E2/P值升高,则可能因为雌激素对输卵管节律性的收缩具有促进作用,而孕激素的拮抗作用减弱而导致输卵管妊娠破裂。

研究E2/P在输卵管妊娠分型上具有显著性差异,已破损期显著性高于未破损期,这可能与包块破裂后孕酮降低导致比值升高有关,这可为输卵管妊娠辨病分期提供实验室依据。   

三、 早期不明位置妊娠判别方程

临床上,对于有生育要求的早期不明位置妊娠患者,临床医生常感到束手无策,因为患者有生育要求无法进行诊断性刮宫等有创检查手段,需要依靠动态检测血清学指标和复查子宫附件彩超,经过一段时间的观察后方能明确诊断,部分输卵管妊娠患者因此耽误治疗时机。
    贝叶斯判别分析法的目的是将判别能力强的变量引入判别方程中,而通过逐步筛选剔除判别力弱的变量,直至方程中包含的变量都重要,方程外的其余变量都不重要为止,因此,通过贝叶斯判别分析法建立判别方程是一种较为理想的方法。邓高丕教授及其研究团队纳入所有可能对输卵管妊娠鉴别诊断有意义的变量,经过12步逐步筛选,得出有意义的变量,根据各因素系数建立早期不明位置妊娠的贝叶斯判别方程,对本方程的自身验证显示总的判别正确率达95.6%,交互验证显示总的判别正确率达93.96%,说明该方程对早期输卵管妊娠具有良好的判别能力。

关于该方程的前瞻性病例研究显示:该判别方程符合率达95.11%,灵敏度达99.08%,特异度达87.27%,阳性预测值=93.89%,阴性预测值=97.96%,提示该判别方程具有较好的诊断准确性、可靠性、预判性。早期不明位置妊娠判别方程可通过临床易获取的数据提供鉴别诊断的依据,是一种无创、简便、有效的判别方法。

四、输卵管妊娠中医辨病分期辨证分型体系

根据输卵管妊娠是否已发生破裂,一般将其分为未破损期和已破损期,提示疾病处于两个完全不同的发展阶段。既往一般将未破损期分为气滞血瘀型,而已破损期则分为休克型、不稳定型、包块型,这种分型虽能表现输卵管妊娠不同阶段的发病状态,但不能准确、完整反应中医病机特点,与中医辨证施治无法相统一,滞后于临床实际需要。随着中医药治疗输卵管妊娠疗效的日益凸显,建立准确的中医辨证分型体系是发展中医药治疗的前提。

邓高丕教授设立新的分型,将未破损期分为胎元阻络型和胎瘀阻滞型,已破损期分为气血亏脱型、正虚血瘀型、瘀结成癥型,既体现输卵管妊娠不同发展阶段的中医病机特点,又为中医遣方用药提供辨证依据。未破损期处于胎元滞于胞脉(输卵管),胞脉受阻,气血不通,瘀血阻滞的状态,此时,胎元可存活或已因缺少气血濡养而殒堕,将其分为胎元阻络型和胎瘀阻滞型(胎元已殒)是合理的,胎元阻络型遣方用药时应以化瘀杀胚、通络止痛为法,而胎瘀阻滞型则应以活血化瘀、消癥散结为主。已破损期胞脉已发生破裂,气血外溢,如若失血过多,可因气血骤虚,导致阴阳离决,出现面色苍白、大汗淋漓、昏不识人等气血亏脱的表现,病情凶险;若破裂后胎元仍存活,但气随血脱,离经之血仍阻滞于胞宫脉络,处于正虚与血瘀并存的状态,此时病情处于不稳定期,瘀血阻滞脉络新血不得归经,有继续出血的危险;若破裂日久,胎元已殒,瘀血阻滞胞宫脉络日久成癥,此时病情稳定,一般无继续出血的危险,因此将其分为气血亏脱型、正虚血瘀型、瘀结成癥型是切合临床实际的合理分型,在遣方用药时,气血亏脱型应以补气摄血,防止阴阳离绝为首要,正虚血瘀型在化瘀杀胚的同时,应兼顾扶正,而瘀结成癥型则应以活血化瘀、消癥散结为主。

在创立新的输卵管妊娠中医辨证分型体系基础上,邓高丕教授根据各分型的临床特点,总结了各分型的辨证要点,其主要意义在于为临床提供辨证依据。

在输卵管妊娠未破损期分期要点的基础上,未破损期中胎元阻络型和胎瘀阻滞型的辨证要点在于β-hCG,若β-hCG阳性,此时辨证应属胎元阻络型;若β-hCG已转阴,证属胎瘀阻络型。未破损期中胎元阻络型与胎瘀阻滞型病机均属瘀组胞脉,因此在舌脉象上具有形似性,瘀血内阻故舌质暗,脉弦,因胎元阻络型胎元存活,故脉象除弦外,还滑利如盘走珠,胎瘀阻滞型胎元已殒,但瘀阻日久,故脉象除弦外,还偏细涩。

在输卵管妊娠已破损期分期要点的基础上,若hCG阳性,则以鉴别气血亏脱型和正虚血瘀型为主,气血亏脱者主要病机为输卵管破裂血溢脉外,气随血泄,气血骤虚,故主要表现为突发下腹剧痛、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安甚或昏不识人,气血虚脱不能濡养舌脉,故舌质淡,脉象细微或空虚,此皆为阴阳即将离决的表现;正虚血瘀型主要病机为输卵管破损后不久,胚胎存活,此时hCG阳性,仍有腹痛,因正气亏虚此时患者头晕神疲,瘀血阻滞于胞脉,故舌质暗,脉细弦。若hCG阴性,盆腔血肿形成,则属瘀结成癥型。

五、输卵管妊娠病情影响因子评分模型

输卵管妊娠虽随时有发生包块破裂致腹腔内出血的风险,然而不同病人的病情严重程度各有迥异。临床上缺乏对输卵管妊娠病情的评估标准,临床医师多根据经验进行主观的推断,易因为患者的个体差异性和临床医生的主观性造成错误的评价,造成盲目药物保守治疗和过急手术事件的发生。
    查阅文献[70][71],目前认为β-hCG水平、腹痛程度、盆腔包块最大径、孕龄长短是影响药物疗效的主要因素。既往国外学者将停经时间、腹痛程度、尿HCG水平、超声下腹腔内出血量、超声下盆腔包块最大径作为输卵管妊娠病情影响因子,而随着临床检验技术和超声技术的发展,尿HCG已基本不再使用,而以测定β-HCG代之,超声亦不再测定腹腔内出血量,而是测定腹腔内积血最大径。

邓高丕教授及其研究团队顺应这一发展,综合国内外的文献研究,确立停经时间、腹痛程度、β-hCG水平、超声下腹腔内出血最大径和包块最大径作为主要的病情评估因子,根据每项因子的严重程度赋予不同得分,各项得分的总积分作为评估结果。该评分模型中的停经时间、腹痛程度可通过病史询问获得,而β-HCG、腹腔内出血最大径和包块最大径可通过血液化验和超声检查获得,结果均可即复,因此,这五项病情影响因子均是临床容易获取的数据,异位妊娠患者均可行该评分,临床医师可根据积分评估病情严重程度,避免片面主观的猜测。该评分模型作为输卵管妊娠辨病分期辨证分型治疗方案的选择依据,使该诊疗方案具有良好的稳定性和均衡性,说明该评分模型对病情评估的可靠性和准确性均较高。

六、输卵管妊娠中西医结合诊疗方案

(一)回顾性病例研究

对718例输卵管妊娠病例的回顾性研究初步形成了输卵管妊娠的中西医结合诊疗方案。

辨病分期辨证分型属未破损期-胎元阻络型的患者,当积分≤8分时,中药组与中西药治疗组的疗效均较高,但中药组与中西药组在病情影响因子对比在β-hCG和包块有显著性差异,中药组β-hCG均<1000IU/L、包块<125px,而中西药组β-hCG≥1000IU/L、包块≥125px,故方案中对于胎元阻络型积分均≤8分,但β-hCG与包块存在差异时,建议不同的药物治疗方法。当积分为9-10分时,中西药组(76.60%)疗效显著高于中药组(33.3%),而当积分为11分时,中西药组疗效较评分为10分时显著性降低,只有22.2%,因此方案中对于胎元阻络型,当积分9-10分时,建议中西药结合治疗;当积分≥11分时,建议手术治疗。

辨病分期辨证分型属未破损期-胎瘀阻滞型的患者,积分均≤10分,且均采用中药和中西药治疗,中药组与中西药组疗效对比无显著性差异,因此方案中对于胎瘀阻滞型,无论积分多少,建议中药治疗。

辨病分期辨证分型属已破损期-正虚血瘀型的患者,≤10分时均采用药物治疗,≥11分时既有药物治疗又有手术治疗,但药物治疗成功率随着积分增加而下降。当积分≤9分时,中药组与中西药组疗效对比无显著性差异,但中药组与中西药组病情影响因子对比在β-hCG方面具有显著性差异,中药组<1000IU/L,中西药组≥1000IU/L,故方案中若β-hCG<1000IU/L,建议中药治疗;若β-hCG≥1000IU/L时,建议中西药治疗。积分10分的中西药组疗效与9分明显下降,对比具有显著性差异,因此方案中建议当积分≥10分时,建议手术治疗。

辨病分期辨证分型属已破损期-瘀结成癥型患者,当积分≤10分时,中药组与中西药组疗效无显著性差异,建议中药治疗;而当积分>11分时,药物治疗有效率显著性下降,故建议手术治疗。

辨病分期辨证分型属已破损期-气血亏脱型患者,研究中共有121例患者,均采用手术治疗,该证型患者病情危重,在后续回顾性手术评价的研究中,气血亏脱型患者内出血量显著高于其它证型按评分接受手术者,因此对于该证型,不论评分多少,均建议手术治疗。

综上分析,输卵管妊娠中西医诊疗方案建立在对大样本病例研究的基础之上,是经过对数据合理的统计分析后所得出的方案。其不足之处在于未对超声发现原始心管搏动及手术后患者的治疗给出方案建议。

(二)前瞻性病例研究

前瞻性病例研究是对前期制定的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案有效性的评价研究。该研究显示胎元阻络型有效率达88.9%以上,正虚血瘀型有效率达90.9%以上,而胎瘀阻滞型和瘀结成癥型药物疗效有效率达100%,按评分手术治疗者痊愈率达100%。以上结果证实该方案的有效性、均衡性、稳定性均较高,是值得临床推广应用的诊疗指南。

(三)关于诊疗方案疗效评价的研究

    关于该诊疗方案疗效评价的研究主要包括734例输卵管妊娠病例的回顾性手术评价研究和773例输卵管妊娠病例的前瞻性评价研究。

回顾性评价研究中,胎元阻络型当血β-hCG<1000IU/L时采用中药治疗、血β-hCG≥1000IU/L采用中西药治疗是准确可行的,正虚血瘀型和气血亏脱型的相应诊疗方案是准确可行的,而胎瘀阻络型和瘀结成癥型因住院病例数少未满足统计学要求而未行验证。而胎元阻络型中,妊娠包块<125px与妊娠包块≥125px对比,腹腔内出血量明显增多,这与诊疗方案中当积分≤8分时,妊娠包块小于125px采用中药治疗,而≥125px时建议采用中西药治疗存在矛盾点,虽然该评价方案中88例胎元阻络型病例术中均未见输卵管活动性出血,但对于胎元阻络型当妊娠包块≥125px采用中西药治疗的建议仍存在需进一步验证的必要性

    前瞻性评价研究中,药物治疗部分病例共297例,其中胎元阻络型218例,按评分予中药治疗者159例,有效率为82.39%,按评分予中西药治疗者59例,有效率为81.82%;正虚血瘀型共79例,按评分予中药治疗者57例,有效率为80.7%,按评分予中西药治疗者22例,有效率为79.66%,胎元阻络中药治疗组,胎元阻络中西医治疗组,正虚血瘀中药治疗组,正虚血瘀中西医治疗组各组之间的疗效是无差别的,各组各年的疗效亦是无差别的。而2006年至2009年这四年的有效率分别为89.23%、78.85%、73.08%、84.31%,统计学上无显著性差异。说明该诊疗方案的总有效性与各组之间的有效率均具有良好的稳定性和均衡性,证明输卵管妊娠中西医结合诊疗方案对药物治疗的设定是准确可行的。手术研究中,通过对不同分组之间的盆腔出血量的比较、病灶部位包块最大径的比较、包块发生部位的比较、输卵管有无破裂的比较、有无活动性出血的比较,得出输卵管妊娠中西医结合诊疗方案中手术部分的制定是合理的,可避免治疗方式选择的盲目性,具有较高的临床价值。

(四)关于诊疗方案的优化

优化的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案主要对3个方面进行了优化。第一,对于超声见原始心管搏动者,证明该胚胎活性较强,药物治疗效果可能不理想,此外,输卵管妊娠见心管搏动者包块破裂风险增加,随时可能突发包块破裂致腹腔内大出血,故此时不需行输卵管妊娠病情影响因子评分,应及时手术治疗;第二,手术后患者正气受损、瘀血内阻,可辅助中医药、物理治疗等促进术后机体恢复,因此对方案中手术治疗的病例,增加了术后中西医结合治疗的方案,根据输卵管妊娠术后病情特点,中药内服以益气扶正、活血化瘀为法,兼以杀胚加快β-hCG体内的代谢,而物理治疗等可通过热效应促进下腹部血液循环、促进局部炎症吸收和伤口愈合,有利于病情的康复;第三,方案中对检测指标、检测时点、疗效标准等均作了详细阐述,使治疗方案更趋完整和规范,对于无效或效果不显著病例,可及时发现,调整治疗方案。

(五)方案中中药解析(详见第一章第一节第四点:中药治疗)。

七、输卵管妊娠患者中医体质分布

输卵管妊娠患者中医体质分布以阳虚质、气郁质、瘀血质所占比例最高,混合体质患者明显多于单一体质患者,混合体质中又以阳虚、气郁、血瘀混合频率最高,这可能与阳虚患者无力推动受精卵游走,气郁及瘀血质患者胞脉瘀阻,孕卵不能及时运送至胞宫有关。因此建议孕前患者行中医体质分类调查,属阳虚质、气郁质、瘀血质患者可行孕前中药调理,以恢复阴平阳秘的最佳状态,减少输卵管妊娠的发病率。

不同体质类型药物治疗效果存在差异性:平和质的药物治愈率优于瘀血质和气郁质,阳虚质的药物治愈率优于瘀血质、气郁质、痰湿质,单一体质药物治疗效果优于混合体质,随着体质混合种类数量的增加,药物治愈率呈下降趋势。平和质即是阴阳平衡、脏腑气血功能调和的状态,中医言“正气存内,邪不可干”,疾病的转归与正邪的强弱密切相关,正气旺盛,能抵御外协,则病程短,得药力相助,易趋向愈;阳气具有温煦、推动事物生长发育的作用,赵颖等人[72]研究认为先兆流产患者以阳虚体质居多,究其根源可能与阳虚者能量不足以温煦胚胎发育所致,因此,输卵管妊娠属阳虚体质者,异位的胎元在药力作用下易使胚胎殒堕,疗效发挥快。瘀血质与气郁质的药物效果反而偏低的原因,可能是由于胞脉本身瘀阻,加之胎元瘀滞,使局部瘀滞加重所致。

八、输卵管妊娠药物疗效的预测

(一)输卵管妊娠药物治疗的β-hCG变化曲线

β-hCG是由妊娠滋养细胞所分泌的一种糖蛋白,输卵管妊娠时分泌产生的β-hCG明显少于宫内妊娠,是输卵管妊娠治疗过程中主要的监测指标。不少学者针对西药治疗过程中的β-hCG含量变化规律做了研究,如杨媛等人[73]通过建立异位妊娠的ROC曲线,确定β-hCG和孕酮在异位妊娠中的诊断阈值。而目前关于中药或中西药结合治疗过程中β-hCG含量变化的研究则较少。邓高丕教授及其研究团队针对“输卵管妊娠中西医结合诊疗方案”中药物治疗过程中的β-hCG变化情况进行了曲线的描绘和数据分析对比,初步探讨了β-hCG的变化规律,临床治疗时可根据β-hCG的变化作出合理的判断。

对于胎元阻络型中药治疗组和正虚血瘀型中药治疗组,用药后β-hCG的应呈稳定下降趋势,且下降超过50%和90%的时间约在1周-2周之内;胎元阻络型中西药治疗组和正虚血瘀型中西药治疗组用药后β-hCG波动幅度较大,治疗过程中可能出现β-hCG不降反升超过初始值的情况,可能是由于这两个证型的胚胎活性较强,滋养细胞内合成有大量的β-hCG,当滋养细胞受到药物抑制而凋亡溶解后,释放大量的激素入血,故造成β-hCG不降反升的情况,但一般胎元阻络型中西药治疗组于治疗的第6-9天会有明显的下降,正虚血瘀型中西药治疗组在第8-11天会有明显的下降,故对于1周之内激素出现波动上升时,应仔细考察病情,避免过急转手术治疗。胎元阻络型中药治疗组β-hCG下降超过50%和90%的时间会明显少于胎元阻络型中西药治疗组和正虚血瘀型中西药治疗组,而正虚血瘀型中药治疗组的下降时间则少于正虚血瘀型中西药治疗组,这是因为胎元阻络型中药治疗组的病情影响因子评分低,β-hCG的初始值较低,胚胎活性相对较低,因此对药物反应较敏感,治疗后指标下降的时间也因此较快。

因此,不同证型不同治疗方案的治疗过程中β-hCG的变化情况具有差异性,临床医生应心中了了,仔细辨认患者病情,避免延误病情或过急更改治疗方案。

(二)药物疗效的影响因素分析

β-hCG是输卵管妊娠治疗过程中主要的监测指标,邓高丕教授及其研究团队研究的结果提示当β-hCG<1573IU/L时,药物治疗成功的可能性较大,这一研究结果与传统认为药物治疗的适应症为β-hCG<2000IU/L的理念不谋而合,提示临床医生β-hCG初值越高,选择药物治疗时应越慎重;孕酮由妊娠黄体分泌产生,而妊娠黄体的功能则由HCG刺激支持,因此HCG水平越低,孕酮分泌相对越低,胚胎活性越差,药物治疗的成功性越高;K值=log2HCG/停经天数,主要反应滋养细胞的倍增速率,邓高丕教授等人的研究结果提示当K>5.5天时,药物治疗的成功性越大,这可能是因为K值越高,滋养细胞的倍增速率越低,滋养细胞的活性以及侵袭力可能越差,因此药物疗效较好;休克指数=脉搏/收缩压,体现循环血量的情况,当值≥1时,提示有休克存在,值越大,休克越严重,邓高丕教授等人研究显示休克指数<0.76时,药物治疗成功的可能性越大,提示药物治疗适宜生命体征平稳者,若病患存在休克的可能性,则不宜选用药物治疗。此外,HCG下降比例高说明滋养细胞凋亡和抑制越明显,因此治疗疗效较好;治疗过程中存在剧烈腹痛者成功率更高,剧烈腹痛可能是由于胚胎发育受到限制,着床面出现剥离,刺激输卵管收缩等所致;而容易自然流产患者可能存在妊娠黄体不足或胚胎发育不良的情况,因此发生输卵管妊娠时,对杀胚的药物更敏感,治疗成功可能性更高。

(三)药物疗效的logistic回归预测方程

    服药前药物疗效预测方程与服药后药物疗效预测方程建立于药物疗效影响因素的结果之上,只需代入方程中变量值,计算结果,与方程的判别值进行比较即可得出预测结果。对于服药前预测方程,当方程值P≤0.4403时,药物治疗成功的可能较大,Pre>0.4403时,药物治疗失败的可能较大;同理,服药后预测方程值Pre≤0.2587时,药物治疗成功的可能较大,Pre>0.2587时,药物治疗失败的可能较大。该预测方程的灵敏度、特异度仍需进一步的临床研究考察。

(四)决策树预测模型

    邓高丕教授等采用CART决策树进行输卵管妊娠药物疗效预测的模型构建,决策树是近年来兴起的一种数据挖掘方法,是数据挖掘技术的核心算法之一,决策树是一种自上而下、单向、不断计算的重要变量的算法,可在主要目标的指导下从一组无规律的数据中构建简明直观的树形模型,而CART决策树是其中最常用的分类树方法,只需完成数据的输入,即可完成结果的输出,简明易懂[74]。决策树在分裂过程中如何决定分裂属性至关重要,当数据集被分裂为若干子集后,我们希望子集的数据属性尽量一致,即要求数据集的不稳定性、突发性、随机性最小,因此,决策树中信息增益的意义在于反应模型中变量的属性,当信息增益越大,表示变量的属性越纯,代表性越好,反之则越差。邓高丕教授等通过决策树研究发现输卵管妊娠药物治疗过程中,血hCG值、首次孕酮值、月经是否规律、腹痛情况、有无阴道流血、有无自然流产史这六个变量的信息增益最大,其余变量的信息增益可忽略不计,表明血hCG值、首次孕酮值、月经是否规律、腹痛情况、有无阴道流血、有无自然流产史对输卵管妊娠药物治疗疗效的预判具有重要价值,这与前期研究结果基本一致。本次研究中血hCG值、首次孕酮值的信息增益最大,对疗效的预测力最高,通过联合月经是否规律、腹痛情况、有无阴道流血、有无自然流产史等对疗效进行综合性预测。该研究所得的中药和中西药决策树构建了输卵管妊娠药物疗效的快速预测模型,可继续进行相关的临床前瞻性研究,形成成熟的决策树模型。

 

 

 

结    语

一、结论

1.具有生产史、流产史、盆腔炎史、盆腔手术史、异位妊娠史、IUD的女性发生输卵管妊娠的风险增加,对有相应病史的女性应注意发生输卵管妊娠的可能性。

2.对于妊娠女性,若监测β-hCG、P、E2水平明显降低,而E2/P水平升高时,应警惕输卵管妊娠的可能。

3.对于早期不明位置妊娠的女性,可应用邓-宋氏判别方程或软件进行初筛。

4.新的输卵管妊娠中医辨证分型体系体现了输卵管妊娠发生发展过程中的中医病机特点,与改良后的病情影响因子评分模型,共同构成了输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的重要组成部分。

5.输卵管妊娠中西医结合诊疗方案有效率较高,稳定性较好,在发挥中医药疗效的同时,形成了输卵管妊娠的中西医结合治疗路径。

6.关于药效预测模型的研究开辟了新的研究思路,有望于今后形成输卵管妊娠药效预测的成熟模型。

7.根据邓高丕教授及其研究团队的研究结果,对于有体质偏颇的患者,可进行孕前中医药调理纠正偏颇状态,减少输卵管妊娠的发病率。

二、创新点

首次对邓高丕教授及其研究团队关于输卵管妊娠的临床研究进行了系统总结报告。

三、不足及展望

(一)不足
    本研究仅对邓高丕教授及其研究团队的研究结果进行总结,未进行相关的横向对比研究。
(二)展望
    通过对以上内容的总结,对未来研究作如下展望:
   (1)进一步将输卵管妊娠中西医结合诊疗方案进行推广应用。

   (2)进行大样本临床研究,探索药物治疗的β-hCG值上限,或动态β-hCG波动上限,以提高药物治疗成功率。

   (3)可将服药前后的logistic回归方程与决策树预后模型进一步进行优化调整,开发出应用软件,应用于临床诊疗中。
   (4)通过该方案临床治愈的患者治疗后的再次妊娠率、再次妊娠宫内妊娠率、再次妊娠输卵管妊娠率、生存质量等尚未进行系统随访及研究,因此后续研究有必要以此为切入点,以期获得更多有益于临床治疗的研究成果。 

 

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[38]宋兰芬.雌二醇/孕酮比值对早期输卵管妊娠的鉴别诊断意义[J].医学信息,2010,07:1791-1792.

[39]吴新荣.E2/P比值在早期输卵管妊娠中的应用[J].药物与临床,2012,02:251-252.

[40]李连琼.阴道B型超声结合腹部B型超声用于异位妊娠诊断临床分析[J].临床合理用药,2013,06(11A):30-31.

[41]汤英.经阴道超声诊断输卵管妊娠的应用价值及临床意义[J].中外医疗,2011,34:165-166.

[42]Fernandez H,Baton C,Benifla JL,etal.MTX treatment of ectopic pregnancy. Fertile Steril.1993,59:773.

[43]宋阳.邓高丕教授治疗输卵管妊娠经验介绍[J].新中医,2009,41(06):7-8.

[44]周娴,张庆华.输卵管妊娠诊断和治疗进展[J].中国妇幼保健,2010,28(25):4166-4168.

[45]陈冰心,洪英,何艳屏.输卵管妊娠期待疗法可行性的研究[J].中国医疗前沿,2013,8(16):38-39.

[46]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:55-56.

[47]姚丽艳.米非司酮在妇产科中的临床应用[J].中国医药指南,2013,11(13):758-759.

[48]罗丹,钟玲,赵腾飞.甲氨蝶呤联合米非司酮与单用甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效评价[J].解放军医学杂志,2011,36(2):184-187.

[49]李培莉.异位妊娠药物保守治疗46例临床分析[J].中国现代药物应用,2011,5(15):8-9.

[50]靳国荣.输卵管妊娠不通治疗方法对生育功能的影响[J].中国妇幼保健,2011,9(26):1364-1365.

[51]何志章,席会兰,王昌银.腹腔镜手术在输卵管妊娠治疗中的应用[J].现代医药卫生,2008,24(21):3227-3228.

[52]李芳.输卵管妊娠腹腔镜下开窗取胚术与药物保守治疗对输卵管再通及妊娠率的研究[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(2):200-201.

[53]姚静,邓高丕,宋阳.异位妊娠危险因素Logistic回归分析[J].临床研究,2006,(3):84-86.

[54]邱扬,邓高丕.输卵管妊娠发病高危因素与其中医预后关系的研究[J].广州中医药大学学报,2011,28(4):355-358.

[55]刘悦坡,邓高丕.血清β-HCG、E2、P及E2/P在输卵管妊娠、胎动不安、胎漏中的相关性研究[J].中国医药导报,2007,4(18):41-42.

[56]邓高丕,刘悦坡.血清β-HCG、E2、P及E2/P在异位妊娠及早期先兆流产中的研究现状[J].中国医药导报,2006,33(23):53-54.

[57]宋阳,曾根,邓高丕等.早期不明位置妊娠鉴别诊断方程的建立与评价[J].中国妇幼保健,2014,29(35):5737-5739.

[58]邓高丕,何虹,何燕萍等.输卵管妊娠的分期辨证论治规律探讨[J].中国中医药信息杂,2005,12(3):9-11.

[59]姚静,邓高丕,宋阳.输卵管妊娠辨病分期与辨证分型规律及其相关性探讨[J].中国中医药科技,2006,13(4):259-260.

[60]邓高丕,何虹,何燕萍.病情影响因子对输卵管妊娠患者分期辨证论治的影响[J].中医杂志,2004,45(6):447-449.

[61]宋阳.邓高丕教授治疗输卵管妊娠经验介绍[J].新中医,2009.41(6):7-8.

[62]姚静,宋阳,邓高丕.输卵管妊娠中西医结合量化治疗方案的前瞻性研究[J].中国中医药科技,2006,13(4):260-262.

[63]陈清梅.“输卵管妊娠治疗方案”的回顾性评价研究.硕士学位论文.广州中医药大学.50.2007.

[64]邓高丕,宋阳,何燕萍.输卵管妊娠辨病分期辨证分型治疗方案的研究[J].辽宁中医杂志,2007,43(11):1576-1578.

[65]刘玲,昭良,邓高丕等.异位妊娠患者中医体质类型调查[J].时珍国医国药,2015,26(1):174-175.

[66]胡昀昀.药物治疗早期输卵管妊娠疗效回归方程的建立及方案优化.硕士学位论文.广州中医药大学.55.2013.

[67]黄艳茜.基于决策树的异位妊娠病情相关变量对药物组治疗的影响.硕士学位论文.广州中医药大学.34.2014.

[68]苏松.异位妊娠危险因素及诊断研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(10):787-789.

[69]劳芝英,凌媚,吴聪颖.输卵管妊娠患病危险因素的病例对照研究[J].中国医疗前沿,2013,8(20):40-41.

[70]徐文生.影响甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠疗效因素的探讨[J].广西医科大学学报,2002,19(3):383-384.

[71]赵敏超.影响异位妊娠药物保守治疗疗效的相关因素研究.硕士学位论文.成都中医药大学.53.2008.

[72]赵颖,吴惠君,罗颂平.早期妊娠妇女及早期先兆流产患者中医体质类型的研究[J].新中医,2010,42(7):42-43.

[73] 杨媛,秦棠妮,周荣向.应用ROC曲线分析孕酮、β-hCG比值在预测异位妊娠中的价值[J].临床医学工程,2010,17(7):51-52.

[74] 栾丽华,吉银林.决策树分类技术研究[J].计算机工程,2004,30(9):94-96.

 

 

附    录

 

附 录 1邓高丕教授有关输卵管妊娠临床研究的论文

1.刘玲,昭良,宋阳,邓高丕.异位妊娠患者中医体质类型调查.时珍国医国药.2015,第26卷第1期.

2.宋阳,曾根,邓高丕,陈新林.早期不明位置妊娠鉴别诊断方程的建立与评价.中国妇幼保健.2014,第29卷第35期.

3.李晓荣,邓高丕.血清标志物在异位妊娠早期诊断中的研究进展.广东医学.2014,第35卷(增刊).

4.邱扬,邓高丕,宋阳.输卵管妊娠病情相关因子与其主要中医证型关系的研究.时珍国医国药.2011,第22卷第11期.

5.邱E扬,邓高丕.输卵管妊娠发病高危因素与其中医预后关系的研究.广州中医药大学学报.2011,第28卷第4期.

6.邱扬,邓高丕,宋阳.输卵管妊娠破损期气血亏脱危象因子的相关性研究.新中医.2011,第43卷第10期.

7.魏秀莉,宋阳,邓高丕.β-HCG、雌二醇、孕酮、雌二醇/孕酮比值对早期输卵管妊娠的鉴别诊断意义.中国实用妇科与产科杂志.2009,第25卷第5期.

8.宋阳,指导:邓高丕.邓高丕教授治疗输卵管妊娠经验介绍.新中医.2009,第41卷第6期.

9.刘悦坡,邓高丕.血清β-HCG、E2、P及E2/P在输卵管妊娠、胎动不安、胎漏中的相关性研究.中国医药导报.2007,第4卷第18期.

10.邓高丕,宋阳,何燕萍.输卵管妊娠辨病分期辨证分型治疗方案的研究.辽宁中医杂志.2007,第34卷第11期.

11.李道成,邓高丕,叶敦敏.宫外孕II号方加味预防腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的临床研究.新中医.2007,第39卷第12期.

12.宋阳,邓高丕,何燕萍.辨证治疗输卵管妊娠29例临床疗效观察.新中医.2007,第39卷第2期.

13.王慧颖,邓高丕,王心田,何惠娟.回收式自体输血在输卵管妊娠合并失血性休克中的应用价值.中国实用妇科与产科杂志.2007,第23卷第5期.

14.姚静,邓高丕,宋阳.输卵管妊娠辨病分期与辨证分型规律及其相关性探讨.中国中医药科技.2006,第13卷第4期.

15.姚静,邓高丕,宋阳.异位妊娠危险因素logistic回归分析.深圳中西医结合杂志.2006,第16卷第2期.

16.邓高丕,宋阳,何燕萍,孙冬莉.对《中医妇科学》教材中“异位妊娠”病的辨证分型探讨.医药产业资讯,2006,第3卷第21期.

17.姚静,宋阳,邓高丕.输卵管妊娠中西医结合量化治疗方案的前瞻性研究.中国中医药科技.2006,第13卷第4期.

18.邓高丕,刘悦坡.血清β-HCG、E2、P及E2/P在异位妊娠与早期先兆流产中的研究现状.中医原刊.2006,第33卷第23期.

19.邓高丕,何虹,何燕萍,宋阳.输卵管妊娠的分期辨证论治规律探讨.中国中医药信息杂志.2005,第12卷第3期.

20.邓高丕,姚静.异位妊娠的病因学研究进展.医药产业资讯.2005,总第八期.

21.宋阳,邓高丕,何虹,何燕萍.药物治疗异位妊娠的研究进展.辽宁中药学报.2005,第7卷第3期.

22.邓高丕,何虹,何燕萍.病情影响因子对输卵管妊娠患者分期辨证论治的影响.中医杂志.2004,第45卷第6期.

23.香卫红,宋阳,周燕芳,指导:邓高丕.超声介入配合中药排瘀方治疗异位妊娠15例.新中医.2004,第36卷第10期.

24.邓高丕,姜萍.输卵管妊娠的中西医诊断与治疗策略.新中医.2003,第35卷第1期.

25.周英,邓高丕,陶莉莉.药物保守治疗未破裂型异位妊娠47例临床观察.现代中西医结合杂志.2001,第10卷第16期.

26.周英,邓高丕,陶莉莉.100例休克型输卵管妊娠术中自身输血分析.广东医学.2001,第22卷第9期.

27.邓高丕,魏秀莉.血清β-HCG、E2、P及E2/P对早期先兆流产、输卵管妊娠的辨病与辨证及其预后的影响.全国第八次中医妇科学术研讨会论文汇编.2008.

28.叶敦敏,邓高丕,郜洁.输卵管妊娠的研究新进展和新思路.全国第七次中医妇科学术研讨会论文汇编.2007.

29.邓高丕.输卵管妊娠的中西医诊断与治疗策略.全国第六届中西医结合妇产科学术会议论文及摘要集.2002.

30.田艳红,邓高丕.辨证论治配合甲氨蝶呤治疗宫外孕疗效观察.陕西中医.2013,第33卷第12期.

 

 

 

 

附 录 2:邓高丕教授指导下完成的输卵管妊娠临床研究毕业论文

1.黄艳茜.硕士学位论文.基于决策树的异位妊娠病情相关变量对药物组治疗的影响.2014.

2.胡昀昀.硕士学位论文.药物治疗早期输卵管妊娠疗效回归方程的建立及方案优化.2013.

3.罗丹.硕士学位论文.异位妊娠患者体质类型与药物治疗效果的相关性研究.2013.

4.徐娟.博士学位论文.化瘀消癥杀胚中药对异位妊娠裸鼠体内模型的影响及临床治疗的研究.2013.

5.曾根.硕士学位论文.早期不明位置妊娠判别方程的临床验证及应用.2012.

6.刘玲.博士学位论文.异位妊娠患者中医体质调查以及化瘀消癥杀胚中药复方对输卵管妊娠影响的研究.2012.

7.邱扬.硕士学位论文.输卵管妊娠发病因素和病情因子与其主要中医证型关系的研究.2011.

8.宋阳.博士学位论文.输卵管妊娠的早期诊断及中西医结合治疗方案研究.2010.

9.袁硕.博士学位论文.化瘀消癥杀胚法对输卵管妊娠影响的临床及实验研究.2010.

10.魏秀莉.硕士学位论文.β-HCG定量、E2、P以及E2/P对早期先兆流产、输卵管妊娠的中医辨病与辨证及其预后的影响.2008.

11.陈清梅.硕士学位论文.输卵管妊娠治疗方案的回顾性评价研究.2007.

12.刘悦坡.硕士学位论文.血清β-HCG定量、E2、P以及E2/P在输卵管妊娠、胎动不安、胎漏中的相关性研究.2006.

13.宋阳.硕士学位论文.输卵管妊娠中西医量化治疗前瞻性研究.2005.

14.姚静.硕士学位论文.异位妊娠发病相关因素探讨.2005.

15.何虹.硕士学位论文.输卵管妊娠辨病与辨证论治规律探讨.2003.

 

 

 

 

 


附 录 3:早期不明位置判别方程中Xn的值

 

附 录 4:输卵管妊娠中西医结合诊疗方案具体用药方案

(1)中药治疗
    血β-HCG阳性者,即未破损期之胎元阻络型与已破损期之正虚血瘀型
    中医基础治疗:化瘀杀胚、消癥止痛
    a.中药内服方剂以宫外孕I号方(丹参15g、赤芍15g、桃仁15g)加天花粉20g、紫草15g、蜈蚣3条(去头足),服法:日一剂,水煎至250ml,饭后温服;

b.血府逐瘀颗粒(桃仁、红花、枳壳、牛膝等),服法:3g,冲服,一日三次;

c.大黄蛰虫胶囊(熟大黄、土鳖虫、水蛭等),服法:3g,口服,一日三次;

d.双柏水蜜散(侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰),用法:250g,外敷下腹痛处,一日一次;
  中医辨证分型治疗
    a.胎元阻络型:中药内服汤剂加强化瘀杀胚,理气通络之效,于中医基础治疗方中加入全蝎10g、田七10g、香附10g;
    b.正虚血瘀型:中药内服汤剂加强益气养血,化瘀杀胚之效,于中医基础治疗方中加入黄芪20g、党参15g、鸡血藤30g、田七10g、全蝎6g;
    c.若兼有腹痛、腹胀、便秘者,可于中医基础治疗内服汤剂中加入玄胡15g、川楝10g、枳壳12g、大黄10g;有热象者加败酱草20g、地丁12g、公英12g。
    血β-HCG阴性者,即未破损期之胎瘀阻络型与已破损期之瘀结成癥型
    中医基础治疗:活血散结,化瘀消癥
    a.中药内服方剂以宫外孕II号方(丹参15g、赤芍15g、桃仁15g、三棱15g、莪术15g)加皂角刺15g、田七片10g、煅牡蛎30g;
    b.血府逐瘀颗粒(桃仁、红花、枳壳、牛膝等),服法:3g,冲服,一日三次;

c.大黄蛰虫胶囊(熟大黄、土鳖虫、水蛭等),服法:3g,口服,一日三次;

d.双柏水蜜散(侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰),用法:250g,外敷下腹痛处,一日一次;
    e.复方毛冬青灌肠液(毛冬青、丹参、败酱草),用法:150ml,保留灌肠,一日一次。
    中医辨证分型治疗:
    a.胎瘀阻滞型:中药内服汤剂加强消癥散结之效,于中医基础治疗方中加入青皮12g、牛膝15g、泽兰15g;

b.瘀结成癥型:中药内服汤剂加强破瘀消癥之效,于中医基础治疗方中加入水蛭10g、九香虫10g;
    c.若兼有气虚者,加黄芪20g、党参20g;兼腹胀者加枳壳12g、川楝子10g。

   (2)中西药治疗

     西药治疗

a.可选用甲氨蝶呤(MTX)按50mg/㎡单次肌注给药,给药2周内每隔3日复查血β-HCG水平,若呈下降趋势并连续测定2次阴性,包块缩小,症状缓解则为有效;若给药第七日下降<30%,包块缩小不明显,可追加相同剂量甲氨蝶呤治疗一次;
    b.可选用米非司酮(RU486)治疗(150mg 口服 共用5天),停药第五天复查血β-HCG水平,此后每周监测血β-HCG水平变化直至连续测定2次阴性为有效,若下降<30%,包块缩小不明显,可追加甲氨蝶呤治疗(用法如上a)。
     中药内服

根据不同分型不同评分参照以上中药治疗方法。

   (3)手术治疗
    手术治疗可选用患侧输卵管切除术(根治术)或保守性手术,保守性手术包括患侧输卵管开窗取胚术或输卵管伞部压出术等,具体手术方式可有临床手术主刀医生根据患者具体情况灵活选择。


附 录 5:临床研究病例观察表

 

观察单位:                                患者联系电话:                      

入院日期:         年             日    出院日期:         年            

姓名:               年龄 :       岁    住院号:             

主诉:停经         天,下腹痛         天,不规则阴道流血          天。

现病史:

 

经带胎产史:月经  ——— ,量      ,     ,质       

LMP             ,PMP              ,G      P      

剖腹产    次,自然流产    次,人(药)流     次,异位妊娠    次。   

其他病史:

症状体征:腹痛(□突发剧痛,□持续隐痛,□先隐痛后加剧),□肛门坠胀,□头晕,

面色(□苍白,□如常),□神疲乏力, □烦躁, □冷汗淋漓,  □晕厥,

心率     次/分,        呼吸    次/分,       血压     /    mmHg

腹部检查:□压痛,□反跳痛,□叩诊呈移动性浊音

妇科检查:□外阴血污, □后穹隆饱满, □宫颈摇举痛, 子宫(□稍大,□如常),

          附件(□增厚,□包块,包块大小        ×        ×        cm),  

附件压痛(□轻微,□明显)

其它检查:后穹隆穿刺抽出不凝血        ml,或腹腔穿刺抽出不不凝血         ml。 

HCG,P:入院时:            日:β-HCG      IU/L,P        nmol/L

              日:β-HCG      IU/L, P        nmol/L

              日:β-HCG      IU/L, P        nmol/L

              日:β-HCG      IU/L, P        nmol/L

出院时:            日:β-HCG      IU/L, P        nmol/L

          入院时:            日:血红蛋白     g/L,红血球总数      ×1012/L

          出院时:             日:血红蛋白     g/L,红血球总数      ×1012/L

盆腔B超:入院时        日:妊娠包块   ×   ×   cm,内出血   ×    ×    cm。

        日:妊娠包块   ×   ×   cm,内出血   ×    ×    cm。

出院时        日:妊娠包块   ×   ×   cm,内出血   ×    ×    cm。

入院诊断(辨病): 中医:异位妊娠             西医:输卵管妊娠

(首次)分期分型:口未破损期: □胎元阻络型,  □胎瘀阻滞型

□已破损期: □气血亏脱型,  □正虚血瘀型,  □瘀结成癥型

(首次)输卵管妊娠病情影响因子评分:           

(首次)治疗方案: □中药治疗       □中西医结合药物治疗   

                   □手术治疗(□输卵管切除术   保留输卵管手术)

观察要点:

治疗后第      天,腹痛消失。治疗后第      天,阴道流血停止。

治疗后第_    天,β-HCG降至正常。

治疗后第     天,内出血有减少;治疗后第     天,内出血完全吸收

治疗后第    天,包块缩小不到1/2;治疗后第    天,包块缩小1/2;

治疗后第    天,包块消失。

治疗结果:□近期痊愈    □有效    □无效

若观察治疗过程中,其分期、分型、评分和治疗方案发生改变时,请填写:

第一次分期分型、评分、治疗方案发生改变的时间(         年             日)

分期分型:口未破损期:  □胎元阻络型,  □胎瘀阻滞型

□已破损期:  □气血亏脱型,  □正虚血瘀型,  □瘀结成癥型

输卵管妊娠病情影响因子评分:           

治疗方案: □中西医结合药物治疗  

□手术治疗(□输卵管切除术   保留输卵管手术)

治疗结果:□近期痊愈    □有效    □无效

第二次分期分型、评分、治疗方案发生改变的时间(         年             日)

分期分型:口未破损期:  □胎元阻络型,  □胎瘀阻滞型

□已破损期:  □气血亏脱型,  □正虚血瘀型,  □瘀结成癥型

输卵管妊娠病情影响因子评分:           

治疗方案:□手术治疗(□输卵管切除术   保留输卵管手术)

治疗结果:□近期痊愈    □有效    □无效

       记录者:                   完成记录时间:         年             


 附 录 6:输卵管妊娠中西医结合诊疗方案优化部分

 

 

  

3 优化的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案

一、术后中西医结合快速康复治疗技术

    1.常规支持治疗。

    2.常规抗生素预防或治疗感染。

    3.中医治疗

    ①中药处方:以益气补血、化瘀止痛为治法,辨证处方用药,一日一次。

    ②益气可辨证选用:黄芪注射液,20ml,加入5%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注,一日一次。或:参麦注射液,20ml,加入5%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注,一日一次。

    ③补血可辨证选用:如:复方阿胶浆,10ml,一日两次,口服。

    ④化瘀止痛选用:血必净注射液,50ml,加入生理盐水100中静脉滴注,一日一次。

    ⑤辨证选用耳穴、针灸、中药封包、中药足浴等辅助治疗。

    4.物理治疗:可选用子午流注低频治疗仪、微波治疗仪、光量子治疗仪等物理治疗。

二、住院期间主要检测指标和检测时点

    1.主要检测指标:

  (1)一般生命体征,阴道流血、腹痛情况;

  (2)妇科B超、β-HCG定量、雌激素(E2)、孕激素(P);

  (3)血常规、尿常规、生化项目、肝肾功能、心电图等。

2. 检测时点:

  (1)入院后及时检查妇科B超、β-HCG定量、雌激素(E2)、孕激素(P)、血常规、尿常规(有阴道流血者不检)、生化项目、肝肾功能及心电图。

  (2)观察治疗过程中,每周检查2次β-HCG定量;每周检查1次E2、P、血常规和妇科B超。

  (3)必要时复查生化项目、肝肾功能等。

三、疗效判定标准

(一)药物治疗的疗效判定标准

    1.近期治愈:阴道流血停止,腹痛消失;妇科B超检查妊娠包块缩小1/2以上;β-HCG测定连续两次阴性。

    2.有效:阴道流血停止,腹痛消失;妇科B超检查妊娠包块缩小不到1/2或无增大;β-HCG测定连续两次阴性。

    3.无效:腹痛加剧或伴失血性休克;妇科B超检查妊娠包块增大;β-HCG持续阳性且有增高趋势;

中医药治疗者需改为中西药结合治疗,或改行手术治疗;中西药结合治疗者需改行手术治疗。

(二)手术治疗的疗效判定标准

    1.治愈:患者术后恢复良好,伤口按期愈合,β-HCG测定连续两次阴性。

2.无效:手术后发生持续性异位妊娠,甚至患者死亡。

 

 

 

附 录 7:输卵管妊娠药物治疗的β-hCG含量和下降百分比变化图

 

 

 

附 录 8:ROC曲线

 

 

 

致    谢

 

与广州中医药大学有点类似“上错花轿,嫁对郎”这样的缘分!
从小到大,印象当中很少喝过中药,身边小伙伴看中医抓中药的也确实少见。

来到广中医后,发现外界传闻的中医玄中医难,不是空穴来风。经过几年的洗礼,我仍然觉得它难,但却开始在心里的某个小角落暗暗庆幸,如果我可以把中医学好,那我会是捡到宝了!

很庆幸,也很有缘分,进入导师邓高丕教授的学习团队。发现高冷导师邓高丕教授,其实风趣幽默,平易近人。导师不会苦口婆心,但却言传身教,潜移默化影响我们学习的态度、处事的方式。非常感激导师的教导!

导师组郜洁老师在学习上、生活上给予了我很多帮助和指导,使我的研究生学习生活更加充实丰富!妇科临床实习期间,廖慧慧老师、高克非老师、冯倩怡老师、江铃老师、邱嫔老师、曾根老师、胡昀昀师姐、黄艳茜师姐均给予了我细心的指导,因此我才能收获和成长!妇科门诊曾有幸跟着宗利丽老师、廖慧慧老师、李淑云老师、张丽萍老师、庄晓玉老师学习,感到非常幸运!

这一份致谢,还要特别感谢曾经与我一起参加学院临床技能比赛的同学和师兄师姐,带领我们比赛的陈文桂老师,他们教会我与富有正能量的人一起,可以创造很多惊喜。

此外,我要感谢我最可爱的同舍多年的小伙伴们!从探讨衣服、八卦、男生到专业学习,在伤心、失望、难过、开心、喜悦的许多时刻,我们在一起共同经历!

最后,我最感激的默默在背后支持我的家人,我的爷爷奶奶,我的爸爸妈妈,陪伴七年的男朋友,永远对我的决定予以支持。因为有你们,我才有不断努力的动力。

未来,希望我能像你们给予我的帮助和关心一样,将竭尽全能帮助其他需要的人。  

 

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