中医药和中西医结合治疗早期输卵管妊娠诊疗规范(2016版)

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2016-8-3 阅读

一、诊断标准

(一)疾病诊断标准

1.症状、体征、检查

(1) 多有停经史和下腹疼痛,或有不规则阴道流血。

(2) 妇科检查:子宫可略大,一侧附件区或可触及包块,有压痛。

(3) β-HCG阳性,或曾经阳性现转为阴性。

(4) 盆腔B超:宫内未见孕囊,宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区,或该区查有胚芽或原始心管搏动,或腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠窝有积液。

(5) 或伴有腹腔移动性浊音,或伴有休克。

(6) 或诊断性刮宫及病理检查未见妊娠组织。

2应用“邓-宋氏判别方程软件”协助疾病的诊断。

(二)辨病分期和辨证分型标准

1.辨病分期(要点):

主要根据输卵管妊娠是否已发生破裂、流产分为未破损期和已破损期。

1)未破损期(输卵管妊娠未发生破裂、流产):

① 多有停经史,无明显下腹疼痛,或伴有阴道不规则流血。

② 妇科检查,子宫略大,一侧附件区或可触及包块。

③ β-HCG阳性,或曾经阳性现转为阴性。

④ 盆腔B超:宫内未见孕囊,宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区,或该区查有胚芽或原始心管搏动。

2)已破损期(输卵管妊娠已发生破裂、流产):

① 多有停经史,曾突发一侧下腹剧烈疼痛,或有反复明显的下腹疼痛,可伴有阴道不规则流血,或伴有晕厥或休克。

② 妇科检查:阴道后穹隆或饱满,子宫颈有举摆痛,子宫或有漂浮感,一侧附件区可触及到边界不清的包块,压痛明显。

③ β-HCG阳性,或曾经阳性现转为阴性。

④ 阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺,或可抽到不凝血。

⑤ 盆腔B超:宫内未见孕囊,盆腔内存在无回声暗区或边界欠清的混合性包块,或子宫直肠窝有积液。

2.辨证分型(要点):

1)未破损期:辨证分为两型。

①胎元阻络型:

或有不规则阴道流血或下腹隐痛,β-HCG阳性,或经B超证实为输卵管妊娠,但未发生输卵管妊娠破裂或流产。舌暗苔薄,脉弦滑。

②胎瘀阻滞型:

胎元(包括胚胎和滋养细胞活性)已死亡,但未发生输卵管破裂或流产,腹痛减轻或消失,可有小腹坠胀不适,妇检或可触及局限性包块。β-HCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗,脉弦细涩。

2)已破损期:辨证分为三型。

①气血亏脱型:

多有停经,或不规则阴道流血,突发下腹剧痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,烦躁不安,甚或昏厥,血压明显下降,β-HCG阳性,后穹隆穿刺、或腹腔穿刺、或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白,脉细微。

②正虚血瘀型:

输卵管妊娠发生破裂或流产不久,腹痛拒按,或有不规则阴道流血,头晕神疲。妇检或B超检查盆腔一侧有混合性包块。β-HCG阳性。舌质暗,脉细弦。

③瘀结成癥型:输卵管发生破裂或流产已久,腹痛减轻或消失,小腹坠胀不适,妇检或B超检查盆腔一侧有局限的混合性包块。β-HCG曾经阳性现转为阴性。舌质暗,脉弦细涩。

 

二、治疗方案

(一)纳入标准

1)符合疾病诊断标准。

2)符合辨病分期和辨证分型标准。

3)同意签署药物治疗同意书。

4)同意签署超说明书用药知情同意书(选用中成药、中药注射液、西药治疗时)。

5)同意签署化疗药物用药知情同意书(选用MTX治疗时)。

6)同意签署手术治疗同意书(选择手术治疗时)。

(二)排除标准

1)不符合疾病诊断标准、辨病分期和辨证分型标准者。

2)不符合纳入标准者。

3)严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。

4)输卵管妊娠合并宫内妊娠者。

5)非输卵管性的异位妊娠。

6)患者不配合,无法按方案进行治疗者。

(三)终止和撤出临床研究的标准

1研究期间出现严重毒副反应者

2研究期间出现其他疾病,影响研究进行者

3)在研究期间不按规范治疗者。

(四)输卵管妊娠的病情影响因子评分模型(表1


1:输卵管妊娠的病情影响因子评分模型

(五)具体治疗方案(表2)。

2:输卵管妊娠治疗方案总表

1、中医药治疗的具体措施:

1)对病情不稳定(β-HCG阳性)者

(主要为未破损期胎元阻络型,积分≤8分,β-HCG<1000IU/L者;已破损期正虚血瘀型,积分≤9分,β-HCG<1000IU/L者)

1)中医基础治疗:

以化瘀杀胚,消癥止痛为主要治法。

①宫外孕Ⅰ号方(丹参15g、赤芍15g、桃仁15g),每日1剂,再煎,日服两次。

②散结镇痛胶囊,4粒,口服,一日三次。

③双柏散(侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰)100克,水蜜调后外敷下腹痛处,一日一次。(注:因外敷药双柏散为本院制剂,各单位可按活血化瘀、散结止痛的原则,自主选择。)

④丹参注射液,1020ml,加入5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注,一日一次。

⑤血府逐瘀口服液10ml(或颗粒剂,或丸剂),口服,一日三次。

2)中医辨证分型治疗:

① 未破损期胎元阻络型:

在前述“中医基础治疗”上,重点为加强化瘀杀胚,在宫外孕Ⅰ号方中选加蜈蚣(去头足)3条、紫草15g、天花粉20g、田七10g等,可根据个体情况酌情加减。

② 已破损期正虚血瘀型:

在前述“中医基础治疗”上,重点为加强扶正化瘀,消癥杀胚,在宫外孕Ⅰ号方中选加党参15g、黄芪20g、制首乌20g、鸡血藤30g、田七10g、蜈蚣(去头足)3条、紫草15g、天花粉20g等,可根据个体情况酌情加减。

2)对病情稳定(β-HCG曾经阳性现转为阴性)者

(主要为未破损期胎瘀阻滞型;已破损期瘀结成癥型,积分≤10分者)

1)中医基础治疗:

以消癥化瘀,活血散结为治法。

① 宫外孕Ⅱ号方(丹参15g、赤芍15g、桃仁15g、三棱15g、莪术15g),每日1剂,再煎,日服两次。

②~同上“A1)中的②~⑤”

复方毛冬青灌肠液(毛冬青、大黄、败酱草、银花藤)150ml,保留灌肠,一日一次。

(注:因复方毛冬青灌肠液为本院制剂,各单位可按消癥化瘀,活血散结的原则,自主选择)

2)中医辨证分型治疗:

在前述“中医基础治疗”上,重点为加强消癥散结,在宫外孕Ⅱ号方中选加田七10g、水蛭10g、九香虫10g等,可根据个体情况酌情加减。

3)治疗疗程

治疗疗程以4周为上限。

2、中西医结合药物治疗的具体措施

1)西药治疗

当血孕酮(P10ng/ml(相当于31.8nmol/L)时,选用:氨甲喋呤(MTX50mg/m2,一次肌注。

当血孕酮(P≥10ng/ml(相当于31.8nmol/L)时:选择联合用药:氨甲喋呤(MTX50mg/m2,一次肌注;米非司酮(RU486150mg口服,每日一次,连服5天。

2)若停药一周β-HCG下降不明显(<30%),加用氨甲喋呤(MTX50mg,一次肌注。

3)中药治疗

参照上述“中医药治疗”。

 4)治疗疗程

治疗疗程以4周为上限。

3、手术治疗的具体措施

1)行腹腔镜或开腹手术,根据手术探察情况,分别施行患侧输卵管切除术,或保守性手术。

2术后中西医结合快速康复治疗

1.常规支持治疗。

2.常规抗生素预防或治疗感染。

3.中医治疗(中医药快速康复技术的应用)

①中药处方:

以益气补血、化瘀止痛为治法,辨证处方用药,一日一次。

②益气可辨证选用:

黄芪注射液,20ml,加入5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注,一日一次。

或:参麦注射液,20ml,加入5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注,一日一次。

③补血可辨证选用:

如:复方阿胶浆,10ml,一日两次,口服。

④化瘀止痛选用:

血必净注射液,50ml,加入生理盐水100中静脉滴注,一日一次。

⑤辨证选用耳穴、针灸、中药封包、中药足浴等辅助治疗。

4.物理治疗(快速康复技术的应用):

可选用子午流注低频治疗仪、微波治疗仪、光量子治疗仪等物理治疗。

(六)住院期间主要检测指标和检测时点

1.主要检测指标:

1)一般生命体征,阴道流血、腹痛情况;

2)妇科B超、β-HCG定量、雌激素(E2)、孕激素(P);

3)血常规、尿常规、生化项目、肝肾功能、心电图等。

2. 检测时点:

1)入院后及时检查妇科B超、β-HCG定量、雌激素(E2)、孕激素(P)、血常规、尿常规(有阴道流血者不检)、生化项目、肝肾功能及心电图。

2)观察治疗过程中,每周检查2次β-HCG定量;每周检查1E2P、血常规和妇科B超。

3)必要时复查生化项目、肝肾功能等。

三、疗效判定标准

(一)药物治疗的疗效判定标准

1.近期治愈:

阴道流血停止,腹痛消失;妇科B检查妊娠包块缩小1/2以上;β-HCG测定连续两次阴性。

2.有效:

阴道流血停止,腹痛消失;妇科B检查妊娠包块缩小不到1/2或无增大;β-HCG测定连续两次阴性。

3.无效:

腹痛加剧或伴失血性休克;妇科B检查妊娠包块增大;β-HCG持续阳性且有增高趋势;

中医药治疗者需改为中西药结合治疗,或改行手术治疗;

中西药结合治疗者需改行手术治疗。

(二)手术治疗的疗效判定标准

1.治愈:

患者术后恢复良好,伤口按期愈合,β-HCG测定连续两次阴性。

2.无效:手术后发生持续性异位妊娠,甚至患者死亡。


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