输卵管妊娠

作者:邓高丕|李莉
2014-2-8 阅读

概述

    

    凡受精卵在子宫体腔以外着床发育,称为“异位妊娠”,以往习称“宫外孕”。但两者含义稍有不同。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠,不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠的范更广。中医学古籍文献中均无异位妊娠或输卵管妊娠的病名,按其临床表现,在“妊娠腹痛”“少腹瘀血”“胎动不安”及“症瘕”等病证中有类似症状的描述。

    

    异位妊娠的发生近20多年有明显上升趋势,国内有资料报道异位妊娠和正常妊娠之比为1:50~1:93,国外有资料报道异位妊娠已占正常妊娠总数的1%,其中以输卵管妊娠为最常,约占异位妊娠95%以上,故本节主要以其为例叙述。输卵管妊娠发病部位以壶腹部最多,约占55%~60 %,其次为峡部,占20%~25%,再次为伞端,占17%,间质部妊娠最少见,仅占2%~4%。输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一,当其发生破裂或流产后,可造成急性腹腔内出血,甚至危及患者生命。据报道输卵管妊娠约占妊娠相关死亡数的9%~13%。鉴于目前的诊疗技术水平,在输卵管妊娠发生严重内出血之前多能初步诊断,并得到及时治疗。但是,也有少部分输卵管妊娠,特别是临床症状和体征不典型者,常易误诊而耽误治疗。

    

    现代中医妇科学认为输卵管妊娠的发病机制与少腹宿有瘀滞,冲任不畅,孕卵未能移行胞宫;或先天肾气不足或气虚运送无力,孕卵不能及时运达胞宫等因素有关。在输卵管妊娠未破损期,病机以少腹血瘀,阻滞脉络为主。当孕卵阻滞日久,胀破脉络的已破损期时,则阴血内溢少腹,可发生正虚血瘀、气血两亏、厥脱等一系列证候。

    

    西医妇产科学认为,盆腔感染是输卵管妊娠发生的最主要原因,炎症可造成输卵管周围炎或输卵管内膜炎,使输卵管发生粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁平滑肌蠕动功能减弱等,妨碍孕卵的顺利输送;此外,输卵管发育不良或畸形、盆腔粘连、盆腔内肿瘤的压迫或牵引、孕卵游走及输卵管结扎后再通等,均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟,形成输卵管妊娠。输卵管妊娠破裂多发生于峡部,输卵管妊娠流产多发生于壶腹部。偶尔有流产或破裂后的胚胎存活,继续在腹腔内生长发育,成为继发性腹腔妊娠。若输卵管妊娠病程较长,胚胎死亡,血块机化与周围组织粘连包裹,可形成陈旧性输卵管妊娠。

    


中医治疗优势

    

    中医药治疗输卵管妊娠已有四十多年的历史,治疗大法仍为化瘀消癥杀胚。目前中医诊治输卵管妊娠,继承了中医辨证论治的精髓,并积极采用现代各种先进的检测手段,以期早诊早治,同时将输卵管妊娠的病理发展阶段与辨证分型结合起来,已初步探索出输卵管妊娠的辨证论治规律。中医药在输卵管妊娠各期的治疗中应用广泛,其治疗关键在于确定适应证。广州中医药大学第一附属医院妇科通过近十年的回顾性和前瞻性研究,结合临床实际,初步确定了对输卵管妊娠的病情进展、预后直接影响的病情影响因子,并根据这些影晌因子的分值,结合中医辨病分期和辨证分型,制定了输卵管妊娠的中西医结合治疗方案。该方案综合了病情影响因子评分、中医辨病分期和辨证分型,充分发挥中医和西医的优势,在临床上治疗输卵管妊娠已取得良好的效果。

    

    根据输卵管妊娠的中西医结合治疗方案,对符合中医治疗标准的输卵管妊娠,单独应用中医治疗成功率已达到88.9%以上,减少了患者对手术治疗的恐惧和避免了手术治疗的并发症、后遗症。对于其他期、型的输卵管妊娠,配合中医治疗能帮助提高疗效,促进妊娠包块的吸收,改善输卵管的功能,减轻盆腔粘连。中医药治疗输卵管妊娠的另一突出的优势是对其兼症的辨证治疗,这不仅可以保证治疗的顺利进行,对于缩短疗程及病人体质的恢复都有很大帮助。

    

    适宜中医药治疗的患者平均住院时间2~3周,因能避手术和西药的不良反应,多数患者容易接受,临床依从性较好。中医药治疗的不良反应较小,用药安全,药物治疗的费用较手术治疗减少约1/3~1/2,易被患者接受。

    


中医治疗路径

    

    输卵管妊娠的辨证主要是“少腹血瘀”之实证或虚实夹杂证。辨证要点是分辨输卵管妊娠破损与否,胎元已殒或未殒,以及正气之存亡,气血之虚实。治疗始终要以活血化瘀消症为大法。但由于输卵管妊娠干扰因素较多,病情复杂,部分患者诊断不易明确,且部分患者病情变化急剧,又具有不同的兼症,因此中医治疗前首先应尽快明确诊断,治疗过程中应根据病情的轻重缓急,虚实情况,急则治其标,缓则治其本,或标本兼治,即注意杀胚祛瘀、活血消症、益气固脱诸法在不同时期的应用。为了避免内出血过多,有时也可采用化瘀止血法。本病治疗的重点是要注意随着病情的发展,密切进行动态观察,根据病情的变化,及时采取恰当的中西医治疗措施。并要在住院、有输血、输液及手术准备的条件下才能进行中医药治疗。

     

    中医治疗方法主要以辨病分期、辨证分型内服中药汤药、中成药、静脉滴注活血化瘀类中药注射液,中药散剂外敷或中药液保留灌肠同步或分步按阶段进行。

    

    广州中医药大学第一附属医院妇科通过对868例输卵管妊娠病人进行的回顾性和前瞻性研究,对输卵管妊娠的辨病与辨证论治规律进行了探讨,确定了输卵管妊娠的病情影响因子为:妊娠周数、腹痛、血或尿β-HCG测定、B超下盆腔内出血量最大径和B超下输卵管妊娠包块最大径,制定了输卵管妊娠的病情影响因子评分模型(表5-1);并通过对患者进行准确的中医辨病分期和辨证分型,经计算其病情影响因子总积分后,按照不同的中医辨病分期、辨证分型和总积分,选择不同的治疗方案,取得了较佳的临床治疗效果,其中中医药治疗的成功率达到88.9%以上。


表5-1 输卵管妊娠的病情影响因子评分模型

    

     临床治疗路径:

    


中医治疗策略

    

    因本病为妇科急腹症之一,其中医治疗策略需在明确辨病分期和辨证分型的基础上,结合病情影响因子评分,按“输卵管妊娠中西医结合治疗方案表”(表5-2),选择适应证符合中医药治疗者。临床应用辨病分期、辨证分型及其中西医结合治疗方案治疗输卵管妊娠,能具体地量化和较准确地判断患者的病情及进展,及时采取合理的治疗措施,避免了选择治疗方法的盲目性,其中中医药治疗的成功率达到88.9%以上,手术治疗的治愈率为100%(本节仅讨论中医治疗内容)。


    表5-2 输卵管妊娠中西医结合治疗方案表

(一)未破损期

    

     1.胎元阻络证

    【审证求因】

    主症:可有停经或不规则阴道流血,或少腹隐痛,一侧附件或可扪及软性包块,轻压痛。一般无其它明显的临床表现。HCG阳性,或经B超证实为输卵管妊娠,但未破损。舌脉可无明显异常。

    病因:本病胎元阻络证是指在输卵管妊娠未破损期,胎元存活,阻滞子宫两歧胞络。患者素性抑郁,或忿怒过度,气滞而致血瘀,或经期产后,余血未净,不节房事,或感染邪毒,以致邪与血相搏结,瘀血阻滞冲任,两歧脉络不畅;或先天肾气不足或气虚运送无力,均使孕后胎元停于两歧脉络,不能运达子宫,而成为输卵管妊娠未破损期的早期。

    【辨证要点】 

    此证型以或有停经,或不规则阴道流血,或少腹隐痛,β-HCG阳性为辨证要点。

    孕后胎元存活,则停经,β-HCG阳性;在未破损早期胎元停于两歧脉络,阻滞气机,故少腹隐痛;瘀阻冲任,血不循经,则有不规则阴道流血。

    【临证思维】

     因本证型除可有停经外'一般多无其它明显的临床表现,故临证时需结合实验室和影像学检查,如β-HCG阳性,或经B超证实为输卵管妊娠;临床辨证为胎元未殒、两歧脉络未损、以及气血不虚的实证。此时因胎元存活故治疗方法以化瘀杀胚为主,佐以活血消症之法。而且因胎元未亡,病情有进一步发展的趋势,所以要严密监测患者的生命体征与β-HCG及盆腔包块的变化,如病情未得到控制则应马上采取相应措施治疗,以防耽误病情。

    ①本证型积分≤8分时,当β-HCG<1 1="" 000="">5cm时或积分为9至10分时,应选择中西药结合治疗。

    治法:化瘀杀胚,佐以活血消癥。

    方药:宫外孕Ⅰ号方(山西医学院第一附属医院)加味。

    丹参15g  赤芍15g  桃仁15g  天花粉20g  紫草15g  血竭3g  蜈蚣3条(去头足)。

    有腹胀、便秘者可选加延胡索15g,川楝子10g,枳壳12g,大黄6g。

    中成药:血府逐瘀丸6g,口服,每日 3次。

    散结镇痛胶囊(龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁),4粒,口服,每日 3次。

    丹参注射液20ml静脉滴注,每日1次。

    ②积分≥11分时,应选择手术治疗。

    治法:手术治疗,术后再辅以益气养血,活血化瘀。

    方药:四物汤(《和剂局方》)加减。

    当归15g  川芎10g  赤芍15g  丹参15g  党参20g  黄芪20g 

    中成药:参附注射液20ml静脉滴注,每日1次;或北芪注射液20ml静脉滴注,每日1次。

     

     2.胎瘀阻滞证

    【审证求因】

    主症:停经,不规则阴道流血,腹痛减轻或消失,或有小腹坠胀不适,或少腹有局限性包块。亦可无明显的临床表现。β-HCG阴性。舌质暗,脉弦细涩。

    病因:胎元停于两歧,不能运达子宫,继而因胎元或母体因素,胎元自殒与离经之血互结成瘀,滞于脉络但未破损,而成为输卵管妊娠末破损期的晚期。 

    【辨证要点】 

    本证型以停经,不规则阴道流血,舌质暗,脉弦细涩,β-HCG阴性为辨证要点。

    孕后则停经,未破损晚期,胎元自殒,则β-HCG阴性;离经之血外溢,故有阴道流血;舌质暗,脉弦涩为胎瘀阻滞之征。

    【临证思维】 

    本证型临床上较少见,故临证时需结合实验室和影像学检查,如β-HCG曾经阳性,现为阴性,并经B超证实为输卵管妊娠;临床辨证为胎元已殒、两歧脉络未损、以及气血不虚的实证。此时胎元已亡,结而成瘀,瘀滞两歧脉络,治疗上杀胚已不重要,而促进包块吸收,疏通瘀阻的两歧脉络已成为首要问题,因此应采用活血化瘀消症法。胎瘀阻滞型无论积分多少,均可选择中医药治疗。

    治法:活血化瘀消癥。

    方药:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院第一附属医院)加味。

    丹参15g  赤芍15g  桃仁15g  三棱15g  莪术15g  三七片10g  九香虫6g  水蛭6g 

    腹胀者加枳壳12g,川楝子10g。气虚者加黄芪20g,党参20g。

    中成药:同“胎元阻络型”①。

    

(二)已破损期

    1.气血亏脱证

    【审证求因】

    主症:停经,或有不规则阴道流血,突发下腹剧痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,烦躁不安,甚或昏厥,血压明显下降。β-HCG阳性。后穹隆穿刺或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白,脉芤或细微。

    病因:孕后胎元停于宫外两歧,损破脉络,络伤内崩,阴血暴亡,气随血脱,而成输卵管妊娠已破损期的气血亏脱证。

    【辨证要点】 

    本证型以停经,β-HCG阳性,突发下腹剧痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,烦躁不安,甚或昏厥,舌淡苔白,脉芤或细微为辨证要点。

    孕后胎元存活,则停经,β-HCG阳性;胎元停于宫外两歧,损破脉络,故突发下腹剧痛;络伤内崩,阴血暴亡,气随血脱,则面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓;亡血则心神失养,故烦躁不安。脉芤或细微欲绝,为阴血暴亡,阳气暴脱之征。

    【临证思维】

    此时患者胎元未殒,脉络破损,处于阴血暴亡,阳气暴脱之际,治疗当立即手术止血固脱。

    治法:立即手术治疗。术后再辅以中医治疗,治以益气养血,活血化瘀为法。

    方药:四物汤(《和剂局方》)去熟地黄加党参、黄芪、生地黄。

    参20g  黄芪20g  当归10g  生地黄15g  川芎10g  白芍15g 

    同“胎元阻络型”②。

    

    2.正虚血瘀证

    【审证求因】

    主症:停经,有不规则阴道流血,下腹痛,盆腔可扪及包块,头晕神疲。β-HCG阳性。舌质暗,脉细弦。

    孕后胎元停于宫外两歧,损破脉络,阴血内溢但量较少,气随血泄,并离经之血积聚少腹,以致成输卵管妊娠已破损期正虚血瘀证。

    【辨证要点】 

    本证型以停经,β-HCG阳性,不规则阴道流血,下腹痛,头晕神疲,盆腔包块,舌质暗,脉细弦为辨证要点。

    输卵管妊娠破损后,阴血内溢但量较少,气随血失而虚,故头晕神疲乏力;血液离经外溢, 瘀阻脉络,不通则痛;舌质暗,脉细弦为正虚血瘀之征。

    【临证思维】 

     输卵管妊娠发生流产或破裂,腹腔内出血不多时属于此证型。此时胎元未殒,脉络破损, 瘀滞少腹,但正气尚存,病情尚不稳定,属正虚邪实,故治疗方法以扶正化瘀杀胚为主。且因胎元未亡,病情有进一步发展的趋势,所以要严密监测患者的生命体征与β-HCG及盆腔包块的变化,如病情未得到控制则应马上采取相应的措施治疗。

    ①虚血横型积分≤9分时,当β-HCG<1000IU/L,可选择中医药治疗当β-HCG≥1000IU/L时,应选择中西药结合治疗。

    治法:益气养血,化瘀杀胚。

    方药:宫外孕Ⅰ号方(山西医学院第一附属医院)加味。

    丹参15g  赤芍15g  桃仁15g  天花粉20g  紫草15g  蜈蚣3条(去头足) 党参5g  黄芪20g  鸡血藤30g 

    腹胀、便秘者可选加延胡索15g,川楝子10g,枳壳12g,大黄6g;有热象者加败酱草20g, 紫花地丁15g,蒲公英15g。

    中成药:北芪注射液20ml静脉滴注,每日1次,其他同“胎元阻络型”①。

    ②正虚血瘀型积分≥10分时,应选择手术治疗。

    治法:手术治疗,术后再辅以益气养血,活血化瘀。

    方药:同“胎元阻络型”②。

    中成药:丹参注射液20ml静脉滴注,每日1次。

    北芪注射液20ml静脉滴注,每日1次。

    

    3.瘀结成癥证

   【审证求因】 

    主症:输卵管妊娠破损日久,腹痛减轻或消失,小腹可有坠胀不适,盆腔有局限性包块。β- HCG阴性。舌质暗,脉弦细涩。

    病因:胎元停于宫外两歧,脉络破损日久,胎元已殒,与离经之血互结成瘀,久积少腹而瘀结成癥。

   【辨证要点】

    本证型以输卵管妊娠破损后腹痛减轻或消失,β-HCG阴性,盆腔有局限性包块,舌质暗,脉弦细涩为辨证要点。

    输卵管妊娠破损,络伤血溢于少腹,瘀积日久而成症,故盆腔包块形成;破损日久,胎元已殒,则β-HCG阴性,腹痛减轻或消失;舌质暗,脉细涩为瘀血内阻之征。

    【临证思维】

    胎元停于宫外两歧,脉络破损,络伤血溢于少腹而成瘀。此证型因破损日久,胎元已殒,且与离经之血互结,久积少腹而瘀结成癥。此时胎元已殒,β-HCG阴性,不需杀胚,治疗以促进盆腔包块吸收,疏通瘀阻的两歧脉络为首要,故治疗应采用活血破瘀消癥法。

    ①瘀结成症型积分≤10分时,可选择中药治疗。

    治法:活血破瘀消癥。

    方药:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院第一附属医院)加味。

    丹参15g  赤芍15g  桃仁15g  三棱15g  莪术15g  水蛭10g  九香虫10g  乳香6g 没药6g 

    气虚者加黄芪20g,党参20g;腹胀者加枳壳12g,川楝子10g。

    中成药:北芪注射液20rnl带脉滴注,每日一次;其他同“胎元阻络型”①。

    ②瘀结成症型积分≥11分,应选择手术治疗(本证型评分≥11分,多为盆腔包块较大者,药物治疗显效较慢,从预后和再生育考虑,应选择手术治疗)。

    治法:手术治疗,术后再辅以益气养血,活血化瘀消癥。

    方药:同“胎元阻络型”②。

    中成药:丹参注射液20ml静脉滴注,每日1次。

    北芪注射液20ml静脉滴注,每日1次。

    

其它中医治疗


    1.双柏散(侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰)100g,蜜调外敷下腹痛处,每日1次。适用于非手术治疗的各证型。

    

    2.复方毛冬青灌肠液(毛冬青、大黄、败酱草、银花藤)100ml,保留灌肠,每日1次。适用于非手术治疗的胎瘀阻滞型、瘀结成症型(即β-HCG阴性者)。

    


中医治疗评价


    按上述的输卵管妊娠病情影响因子评分模型(表5-1)评分,计算患者病情影响因子总积分后,按照疾病不同的分期、证型和总积分,对输卵管妊娠进行辨病与辨证论治,已取得了较佳的治疗效果:


    1. 未破损期  ①胎元阻络型:积分≤8分,当β-HCG<1 1="">5cm时,或9分≤积分≤10分时,可选择中西药结合治疗,有效率为90%。积分≥11分时,应选择手术治疗,治愈率为100%。②胎瘀阻滞型无论积分多少均可选择中医药治疗,有效率为100%。


    2.已破损期  ①气血亏脱型无论积分多少,都应及时行手术治疗,治愈率为100%。②正虚血瘀型:积分≤9分,当HCG<1 000IU/L时,可选择中医药治疗,有效率为90.9%;当HCG≥1 000IU/L时,可选择中西药结合治疗,有效率为100%。积分≥10分时,应选择手术 治疗,治愈率为100%。③瘀结成症型,积分≤10分时,可选择中药治疗,有效率为100%;积 分≥11分时,应选择手术治疗,治愈率为100%。

    



中医治疗难点


    1.中医治疗输卵管妊娠的适应证常缺乏共识,临床医师掌握适应证的标准不一;输卵管妊娠何时适合中医药治疗,何时适合中西药结合治疗,何时适合手术治疗,尚缺乏较公认的量化指标,临床上存在过急手术或盲目药物治疗的倾向,且常常造成中医治疗效果不佳,因此缺乏中医治疗的信心。


    2.中医治疗输卵管妊娠的疗效仍有待提高。根据我们前期研究的结果,中医治疗输卵管妊娠目前仅适用于:①未破损期的胎元阻络型,且积分≤8分,β-HCG<1000IU/L时(治疗有效率为88.9%)。②未破损期的胎瘀阻滞型(治疗有效率为100%)。③已破损期的正虚血瘀型,且积分≤9分,(β-HCG<1 000IU/L时(其治疗有效率为90.9%)。④已破损期的瘀结成癥型,且积分≤10分时(其治疗有效率为100%)。但除上述外的输卵管妊娠,采用单纯中医药治疗的疗效仍不佳(一般治疗有效率只有40%~60%,甚至更低)。


    3.在中药治疗近期成功后,其远期疗效、保留下来的输卵管能否通畅、能否恢复正常的生育功能未能肯定;陈旧的包块吸收较慢;中医药治疗后再次输卵管妊娠的发生等问题仍有待解决。

    


 应对策略与思路


    1.进一步完善输卵管妊娠的病情影响因子评分模型,制定明确的中医治疗输卵管妊娠的适应证,把握好中医治疗时机,增强中医治疗的信心

    针对难点一,首先需要进行多中心、大样本的临床实践,继续探索妊娠周数、腹痛情况、β-HCG水平、孕酮水平,腹腔内出血量、输卵管妊娠包块直径等重要因子对输卵管妊娠病情和疗效的影响,并根据这些影响因子进一步完善病情影响因子评分模型,为临床上根据疾病发展的不同阶段,把握中医治疗时机,选择最佳的输卵管妊娠的治疗方法提供充分的依据及量化标准。

    其次拟通过临床大样本的监测输卵管妊臣娠患者的β-HCG、E2、P、E2/P等指标,研究并创建输卵管妊娠破损危险的预测模型,为判断病情的发展趋势,及时采取必要的治疗措施,改善患者的预后提供客观、量化的依据;同时也能为中医药治疗过程提供客观的监测依据,增强临床医师采用中医治疗的信心。

    

    2.进一步探索和完善输卵管妊娠辨病与辨证论洽的规范化方案,提高中医治疗疗效

    针对难点二,对前期我们制定的治疗方案仍需进行多中心和大量的临床前瞻性研究,通过这些研究,完善输卵管妊娠辨病与辨证论治的规范化方案,进一步提高中医治疗的疗效,突出中医药治疗输卵管妊娠的优势,最终建立疗效肯定、易于临床推广的输卵管妊娠的中西医结合治疗技术。开展中医药治疗输卵管妊娠的基础研究,探索中医药治疗输卵管妊娠的作用机制,处方药物优化等,为中医药治疗输卵管妊娠提供充分的理论依据。


    3.开展中医药治疗输卵管妊娠远期疗效的观察

    针对难点三,应开展临床研究济宁探索,充分发挥中医药活血化瘀,消癥散结作用的优势,在中医药治疗近期成功后,探索改善远期疗效、促进陈旧包块尽快吸收、减少再次输卵管妊娠的发生,以及对有生育要求者,畅通保留的输卵管,恢复正常生育功能的中医综合疗法。


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