胞衣滞留不下案1则

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2015-1-7 阅读

吾妹之义女杨女士,与本案患者同校执教。患者因久病不愈,对手术治疗极具疑虑,故慕名辗转请杨女士介绍前来求治。约10 年前,笔者也曾治疗一例剖宫产术后胎盘残留案,辨证服药,疗效甚佳,积累了一定经验,且患者求治心切,故亦欣然接诊。但此案残留植入之胎盘组织较大,又有发热等兼症,病情颇为复杂。经详查四诊,综合辨证,求本循源,紧守急成之瘀积当攻之法,予活血化滞、逐瘀缩宫之剂而获效,中医药学辨治之特色可见一斑也。

 

    1 病案实录敖某,女,27 岁,纳西族,教师。2006 年3 月25 日初诊。

 

    产后2 个月,因腹痛、发热来诊。患者于2006 年3 月6日因劳累而早产一男婴,重1 845 g,当时孕32 周。产程中,因胎盘不下,曾采取人工剥离术。至3 月17 日,因持续腹痛、流血、发热入某医院妇产科住院治疗,但病情仍未控制,遂转请中医治疗。住院期间B 超示:子宫后位,大小12.7 cm×10.7 cm×6.8 cm;子宫腔内偏左探及6.3 cm×5.2 cm×5.3 cm之强光团。出院诊断:胎盘残留植入,产褥期发热。现患者神清,痛苦面容,面色晦滞;产后20 d,恶露未净,色深质黏,少腹疼痛,轻度拒按,发热(37.5 ℃~38.2 ℃),纳食不馨,二便尚可,寐差;舌质红,边紫暗,舌苔淡黄厚腻,脉弦滑。昆明医学院第二附属医院B 超示:子宫大小13.7 cm×9.8 cm×6.8 cm,宫腔左角探及6.3 cm×5.7 cm×4.8 cm之强光团,周边肌壁最薄处0.3 cm,血流丰富,阻力指数0.29;提示宫腔组织残留。

 

    既往史:患者曾于3 年前药物流产2 次。此次妊娠后曾反复胎漏,胎动不安,经中医治疗,服用姚氏保产达生汤多剂,方逐渐痊愈。此时证属瘀热停滞,治疗以消瘀积、祛瘀邪为主,佐以清化郁热、疏利三焦。处方:酒炒全当归18 g,川芎15 g,苏木10 g,生蒲黄(包)、炒蒲黄(包)各10 g,薏苡仁30 g,败酱草15 g,醋炒柴胡10 g,炒黄芩10 g,益母草10 g,桑寄生15 g,川续断10 g,生甘草3 g,红糖10 g,每日1 剂,分3 次服,连进5 剂。

 

    二诊(4 月2 日):服上方后,阴道流血明显增多,并有血块,色暗红,仍感少腹疼痛,腰痛,体温37.2 ℃~37.8 ℃;舌质红,边紫暗,黄腻苔较前稍薄,脉弦滑。因下血量多,患者曾一度疑虑,要求调整方药,然诊其脉,观其证,今瘀积已有出路,邪盛未衰,何可稍缓?反复为之解释,再处上方,连进3 剂。

 

    三诊(4 月9 日):服上方后阴道流血逐渐减少,少腹疼痛较前有所减轻,呈阵痛,体温已降至37.5 ℃;腰酸,肢体乏力,胃纳不佳,眠差;舌红,边仍紫暗,但舌上腻苔已退多半,脉滑,弦象已明显转弱。今瘀邪渐化,郁热得清,虽有纳差、乏力之象,却无大碍,因病情好转,患者信心大增,面色亦渐转润。原方不变,加入砂仁10 g,茯神15 g。嘱服2 周。

 

    四诊(5 月16 日):患者因感冒曾停药数日,来诊时阴道流血已明显减少,色转红,少腹隐痛;体温已降至36.8 ℃~37.1 ℃,精神明显好转,纳寐均正常;舌红,舌边侧之紫暗较前消退,苔薄白,脉滑细。5 月16 日昆明医学院第二附属医院复查B 超示:子宫大小9.7 cm×6.9 cm×4.3 cm,宫腔内有1.9 cm×1.7 cm×1.3 cm 之强光团,周边未见异常血流,最厚壁层1.1 cm。今瘀积散其大半,邪势已衰,可辅以调和气血之品,标本同治。方以逍遥散加减。处方:薄荷10 g,炒柴胡10 g,全当归15 g,白术10 g,茯神15 g,白芍药10 g,香附10 g,砂仁10 g,桑寄生15 g,川续断10 g,生薏苡仁20 g,败酱草10 g,苏木10 g,藕节15 g,生甘草3 g。每剂服2 日,连服3周。

 

    五诊(6 月10 日):阴道流血已净1 周,腹痛已基本消失;面色转润,纳寐可;舌质红,边侧之紫暗明显消退,苔薄白,脉细滑缓。同日复查B 超示:子宫大小7.7 cm×5.8 cm×4.6 cm,回声均匀;宫内左侧探及1.3 cm之强光团,未见血流异常。瘀滞积聚之邪将尽,故舌脉已有明显改观,B 超助诊亦提示残留植入之胎盘组织尚有少许。患者产后罹此邪实重症,血气损伤可知。故此时当以固正为本,缓缓加入补益气血之品。处方:生黄芪15 g,全当归15 g,川芎6 g,白术10 g,茯神15 g,白芍药10 g,砂仁10 g,香附10 g,桑寄生15 g,川续断10 g,薏苡仁20 g,败酱草10 g,苏木6 g,益母草10 g,生甘草3 g。连服3 周。

 

    六诊(8 月17 日):因教学任务重,患者已恢复工作,故不能按时来诊。今诸症若失,8 月4 日已行经,经期5 日,色量正常;舌质红润,苔薄白,脉细滑。同日复查B 超示:子宫大小为7.4 cm×4.5 cm×3.7 cm,内膜厚0.8 cm,宫腔左侧探及0.8 cm之较强光团,未见血流异常。瘀滞将净,扶正为主,兼清余邪。处方:生黄芪30 g,当归15 g,川芎10 g,白术10 g,茯神15 g,白芍药10 g,桑寄生15 g,川续断10 g,苏木6 g,甘草3 g。

 

    七诊(2007 年4 月26 日):遵医嘱于经后3 日开始服用上方,经前1 周停服,病情稳定,神清体健,月事正常;舌红润,苔薄白,脉细。同日复查B 超示:子宫7.8 cm×4.2 cm×3.6 cm,左侧宫角探及0.6 cm×0.3 cm稍强光团。仍以上方嘱服3 个月后停药。

 

    随访(12 月25 日):诸症消失,纳可,寐安;舌红润,苔转白,脉细。

 

    2 临证体悟妇产科学本是中医学的重要内容之一,其中经、带、胎、产、乳门等证治内容丰富,极具临床价值。惜近代随现代医学之发展而医学分科之越趋细微,产后病由中医药治疗者亦渐少,故特选此案例介绍,正因其少见且疑难,更可突出中医学疗效之一斑。

 

    患者3 年前曾药物流产2 次,此番妊娠之初即发生胎漏,胎动不安,胞宫胞络受损,致冲任之气血运行不畅,故产程中胞衣不下。虽经人工剥离术,仍有部分胞衣留滞,形成瘀积有形之物,故辨证之重点在瘀。诊见少腹疼痛,面色晦滞,舌边紫暗,恶露色深质黏,以及B 超之提示诊断,皆佐证瘀滞已成。瘀积阻滞,三焦不利,瘀郁化热,故舌苔厚腻而黄,并见发热,此热乃瘀郁之热而非外邪之热,因无恶寒,无头身痛等症状。脉象反见弦滑,应视为正邪相搏,邪盛之象。

 

    从脉、舌、证候分析,虽属产后,而气血亏损之象尚不明显,故治疗当紧扣瘀重邪实之要。笔者根据临床经验,选用了佛手散合薏苡败酱汤加减,一举而获效。本案所用主方佛手散,方中重用当归、川芎,其酒炒者,以助其行走之势;苏木化瘀散积,以直攻残留之胞衣;生蒲黄、炒蒲黄合用,消瘀止痛止血;薏苡仁、败酱草为传统治肠痈之方,但笔者亦尝用以治疗妇科有瘀滞湿热者,颇有良效;以醋炒柴胡配黄芩清郁退热,益母草、红糖汤为引,助产后子宫之收缩,助残留胞衣之外出;桑寄生、续断兼固冲任,共成消散瘀积、清化邪热之剂。苏木一味,有下死胎,去腐肉之效,余尝用于宫外孕形成之包块积聚有良效,故本例亦试用之。四诊方以逍遥散为君,调和气血,调和肝脾;配木香、砂仁理气血健胃,桑寄生、川续断调固冲任,祛瘀消积;仍以薏苡仁、败酱草、苏木、藕节活血祛湿浊。

 

    祛瘀与扶正,作为一对辨证关系,临床之际,须掌握分寸。本例患者诊治之初,虽属产后体虚,但瘀积之证突出,故祛邪不能稍缓;二诊时虽因出血较多,患者有所顾虑,但查其脉不软,舌质尚红,正伤尚不是主要矛盾,若胞衣不下,瘀滞停留,则血既不能止,正亦难复,故仍坚持以原方再进。而瘀积既消,即转扶正,扶正亦循序而渐进。先以逍遥散之调和,再进当归补血汤之补气益血,所以对正邪盛衰尺度的把握,乃中医临床之特色,极为关键。本例患者自一诊至三诊,临床疗效显著,而四诊以后则残留之胎盘吸收较慢,这也说明有形之积滞可急消,而气血之运行恢复则非朝夕之功,只可正邪并治,缓缓图之。

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