慢性盆腔痛中西医结合治疗经验总结

作者:慢性盆腔痛
2018-5-29 阅读

慢性盆腔痛 (CPP )是妇科常见症状之一,以各种器质性和(或)功能性原因引起的盆腔及其周围组织疼痛为主要症状,且时间超过6个月的一组综合征。英国皇家妇产科学院(RCOG) 认为CPP是间歇或持续的下腹部或盆腔疼痛,至少持续6个月,并不只发生于月经期或性交时,与妊娠无关。中医认为,CPP属于“妇人腹痛”、“带下病”、“癥瘕”等范畴 。CPP发病率为10%~25.4%,占妇科门诊患者的10%~40%,目前诊断不明、治疗困难。就慢性盆腔痛中西医结合治疗的相关主题我们有幸采访到了河北中医学院的杜惠兰教授。


问:慢性盆腔痛的临床特征及表现?


杜惠兰教授:慢性盆腔痛常以盆腔疼痛即下腹部疼痛为主,一般持续6个月以上,但有时疼痛部位或性质不明显,要注意与妊娠期或经期的腹痛区分。这一疾病的特点是疼痛部位相对比较广泛,会牵扯到其他部位的疼痛,没有固定的痛点。


问:引起慢性盆腔痛的常见病因有哪些?最主要的病因是什么,比重多少?


杜惠兰教授:慢性盆腔痛的病因复杂,一部分与妇科生殖疾病有关,另一部分与妇科疾病无关,与妇科疾病有关的最常见病因是盆腔炎性疾病后遗症(35%-42%),即以往的慢性盆腔炎。此外,子宫内膜异位症及子宫腺肌症(22%-28.5%)、盆腔静脉淤血综合征(12.9%)、子宫肌瘤等盆腔肿物、术后粘连都是可引起慢性盆腔痛。与妇科无关的疾病,包括一些胃肠道疾病(肠易激综合征及结肠炎10%)、肌肉骨骼系统疾病(5.45%)、泌尿系统疾病(1.2%)、心理因素等也是慢性盆腔痛的病因。


问:慢性盆腔痛的发病机制?


杜惠兰教授:慢性盆腔痛的发病机制尚不明确且存在争议。疼痛包括内脏痛和躯体痛。内脏痛来源于盆腔内的器官(肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等,躯体痛来源于躯体性结构(皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜),并可牵涉到相应的腹壁皮神经节。内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引起的,并受中枢神经系统调控的一系列复杂的神经反射的结果。与躯体痛不同,内脏痛难以定位,通常表现为切割样、压榨性或烧灼样。


问:慢性盆腔痛的诊治要点有哪些?


杜惠兰教授:慢性盆腔痛目前没有明确且清晰的诊断方法,即用常规的诊断方法不能明确诊断出慢性盆腔痛和病因。临床上可依靠病史,进行全面细致的体格检查及B超检查、CT或MRI等影像学检查。但大部分CPP患者仍难以明确诊断。腹腔镜能直视盆腔内组织、器官的大体改变,通过对病变组织进行活检,较准确地判断病变部位及性质,在患者清醒的状态下进行腹腔镜疼痛定位技术,以钝头探棒或手术钳轻轻触动腹膜或拨动组织、脏器,以寻找痛点并确定疼痛的部位、程度及疼痛的范围。但是仍有约10%-60%的病例即使用腹腔镜检查甚至于剖腹探查都难以发现任何器质性病变。


治疗包括手术治疗和药物治疗。有明确病因的患者可以进行手术治疗,包括内异症病灶切除、粘连松解、神经阻断术、子宫切除或子宫双附件切除。非手术疗法主要是药物治疗,包括使用一些非甾体类抗炎药、用于缓解内异症及盆腔淤血综合征相关疼痛的激素类药物、治疗心理障碍或抑郁症的抗抑郁药物等精神类药物。临床试验证实静脉注射二氢麦角胺对治疗由盆腔淤血综合征导致的疼痛有显著疗效。A 型肉毒素对于盆底肌肉痉挛引起的 CPP 有很好的治疗效果。


中医主要是辨证论治疗。慢性盆腔痛虽病因复杂,但其基本病机不外虚实两端。临床上早期以实证和虚实夹杂证为主,晚期虚证和虚实夹杂证为主。因此,辨明虚实尤其重要。


①从月经情况辨虚实:实证—月经量多或少、色暗红、质稠、夹块;虚证—月经量少,色淡暗、质薄。

②从疼痛与月经周期关系辨虚实: 实证—痛发于经前;虚证—痛发于经后。

③从盆腔痛的程度辨虚实:实证—胀痛、掣痛、绞痛、灼热、刺痛,拒按;虚证—隐痛、坠痛,喜揉喜按。

④从疼痛伴随症状辨虚实: 实证—腹痛而高热寒战、带下黄稠有臭味;虚证—腹痛绵绵伴低热或无热,带下清稀无味。

⑤通过盆腹部切诊辨虚实:实证—腹壁坚实,拒按或按之痛增;虚证—腹壁凹陷,腹壁懈薄,按之柔软,喜按或按压痛减。

⑥从妇检情况辨虚实:实证—阴道分泌物多而质稠,伴有异昧,阴道温度较高,双合诊检查触痛明显,拒按;虚证—阴道分泌物虽多但质稀,阴道温度不高,双合诊检查感觉组织触之柔软张力较低,按压不痛或隐痛。辨证使用内服中药的同时,常配合中药保留灌肠、外敷等方法治疗。


问:治疗方法的选择上,您有哪些好的建议?


杜惠兰教授:治疗方式选择上,建议全身用药和局部外用相结合,从整体观出发,根据患者禀赋的异同,通过辨证论治,调整脏腑,调理气血,调养冲任,固健督带;从局部着手,使药物直接渗透到病所,以利气机、通血脉、消瘀结 、清湿热。将二者有机结合,协同发挥作用。


从中医角度来讲,中药能够祛除寒邪、热邪、湿邪等病邪,同时能够改善体质,有脾虚、肾虚、气虚者,可以通过健脾、补肾、益气,使“荣则不痛”;有瘀血阻滞者可以通过活血化瘀、理气行滞使气血流通,“通则不痛”。产生慢性盆腔痛的原因一个是“不通则痛”,另一个是“不荣则痛”,只要气血流通,疼痛自然就消失了。所以全身用药实际上是治本的方法。外治法则是通过这些药物直接作用于局部,起效更快,所以内外相结合即口服和外治相结合,内外同治,能够缩短疗程,提高疗效。外治法可采用多种治疗方法,比如:中药保留灌肠、理疗、按摩、针灸等。此外还有一点非常重要,就是要锻炼身体,增强体质,保持愉快的心情,也就是说心理疗法也很重要。


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