刘孝威妇科经验

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2016-4-12 阅读

在刘老眼中,天、地、人本一体,每个个体都是一个全息的小宇宙,人之脉象与天地、四时、阴阳皆有关联。故诊病之时,五运六气、季节变化,都在考虑之列。人常说刘老切脉如掌上有眼,开方如笔下有神,其实这“眼”,这“神”,不是别的,正是刘老深厚的传统文化功底。
        本着孔伯华先生关于“肾为本中之本”之卓见,刘老临证时尤重辨证,不离阴阳,结合当代人身体状况,不昧于症而又不惑于症。刘老主张因时、因地、因人、因病施治。刘老认为,现今之人,多为阴虚有热,气郁挟湿之体。更有人以酒为浆,以妄为常,以食辛辣为尚,饮食不节,违逆时序,自伐其根,不知持满以养精,不知克制心神,滥用温补之品,一味损耗真阴。阴虚则阳亢,五志之动亦为火。
        故而在诊断上,刘老注重望诊和脉诊,认为此二诊皆以“有神为贵”,由此断阴阳之虚实,别气血之盈亏,察脏腑之盛衰;在用药方面,刘老重视药物之间之排列组合,善用理气消导药亦为显著特色之一。刘老常说:“后天之本不可伤”。
       不论急性病还是慢性病,求治其本时,都应时刻不忘顾护胃气,正如《内经》所云“有胃气则生,无胃气则死”。焦三仙这类传统的消食导滞药,在刘老的手中的运用可谓出神入化,其使用范围远远超乎伤食证,妙不可言。
        在处方上,刘老时刻不忘先师孔伯华先生关于“古今之人素质不同,如果照搬古方就是泥古不化”之教诲,将经典烂熟于心,将古方融于血脉,博采众长,融会贯通,但并不执着于某方治某病,并非原封不动地照搬古之成方。刘老笔下,时方居多。但无论经方时方,皆能择善而从,圆机活法,知常达变,临证时决不限于一方一药,汤药内服的同时,或加丸药内服和外用。刘老深明“用药如用兵”之道,有方守方,兵多将领,有条不紊,有胆有识,逐渐形成了独树一帜的处方风格——药味虽多,不杂乱,效验彰明,药价廉。独到的见解与新异的立论,更为刘老的处方带来了回春之功。如“瘿瘤”、“癥瘕”、“乳癖”等证,刘老认为皆因肝气不舒,气血郁阻,痰核流注,淤积日久而成。法宜化痰散结,理气消淤,让痞块由硬变软方能消之。遂自拟软坚散结之方剂,随证加减治之,其疗效甚为显著。
        刘老认为,中医的医理结合阴阳五行、融合天地变化的机理,所以针对中国人的体质和饮食结构,提供包括用药、饮食、心理各个方面的综合医疗方案,往往能够起到标本兼治的功效。
对饮食与忌口的重视,已经成为刘老治疗的独具特色。刘老对各类食物的属性功能,如同对百草一样了如指掌。他认为药食同源,病从口入,许多现代的疾病都与饮食密切相关,饮食之品种、质量、数量,对疾病产生、发展以及预后,影响都很大,对治疗更是载舟覆舟,既可成为助力,又能成为障碍。刘师在临证处方后,总是根据每个患者的具体病情不同,一一叮嘱饮食的宜忌。药方只是方寸之纸,而病人对刘老这些饮食建议的记录,往往可达好几页。一朝看病,终生受益。病人从刘老这里得到的,不仅是一张治病的处方,而是一个从起居饮食到心理调整,配合治疗与保健的全面方案,甚至是人生观的启迪。
        像孔伯华先生和所有传统功底深厚的老前辈一样,刘老文史造诣极高,深谙书法之道。他的字体飘逸潇洒,笔力遒劲,独具一格。
        刘老更是成竹在胸,尤以对温病、消渴证(糖尿病)、月经病及肿瘤的治疗见长而著称。
(一)子宫腺肌病
        子宫腺肌病,又称内在性子宫内膜异位症,为目前妇科的常见病,多发病之一,多见于30~40岁的生育年龄妇女。以继发性与进行性加重的痛经、月经失调(月经量多,经期延长或月经前后点滴出血)、不孕等为主要症状,西医目前的治疗方法是子宫全切或用激素保守治疗。保守治疗有一定的疗效,但复发率较高。虽然恶变几率很小,却给无数的妇女带来了痛苦和困扰。西医认为,子宫腺肌病的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形成,以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。刘孝威积数十年治疗妇科疾病的临床经验,结合西医对本病病理的研究,指出传统中医虽无此病名记载,但根据本病的临床症状和体征,应归属于痛经、癥瘕、月经不调、不孕等病证范畴。
        刘老本着祖国医学的整体观念,认为人体是一个有机的整体,脏腑气血之间,是相互协调,相互影响的。对本病的认识和治疗,也当由此入手。唯有“阴平阳秘”,气血经络循行畅达,才能维持机体的正常生理功能。本病症之发生,源于气滞、肾虚、寒凝、血瘀、痰湿、手术等因素,导致脏腑的功能失调,气血不和,气机不畅。而血液留经,瘀血留聚,则气滞血瘀,经脉不通,发为痛经;瘀滞日久,积而成癥;影响胞宫脉络,冲任失调,导致月经失调,不孕等证。根据其临床表现,刘老将本病概括归纳为以下几种常见类型。
1气滞型
症见月经先后不定期,经量或多或少,有血块,块下痛减,经前乳房或两胁脘腹胀疼,拒按。经前或经行少腹胀痛,舌黯,边有瘀点或瘀斑,苔薄白,脉弦涩。多因素性抑郁,情志不遂,七情内伤,肝失条达,气机不利,血行不畅,阻滞经络。
治法以疏肝行气,祛瘀止痛,软坚散结。方选血府逐瘀汤加减治疗。
2寒凝型
症见经前或经行少腹冷痛,喜温而拒按。经血量少有块,块下痛减,手足不温,舌质紫黯,苔白,脉弦紧。此因素体稟赋不足,或贪凉纳冷,或经期淋雨涉水,寒客于胞,血凝于经,阻滞于络。
治法以温经散寒,通阳行滞,化瘀散结。方选少腹逐瘀汤加减治疗。
3痰湿型
症见经前或经期小腹疼痛,或闷胀难忍,经行衍期,量少有块,带下量多,色白黏稠,脘腹痞闷,舌胖苔白腻,脉沉滑或濡。皆因素体脾虚,或饮食劳倦,或久居湿地,或肝失疏泄,肝气横逆,脾胃受损,脾失健运,湿浊内停,聚而成痰。湿性重浊,其伤于人,留滞脏腑、经络,最易阻遏气机,使气机升降失常,痰湿下注冲任,阻滞胞络。
治法为除湿化痰,行气止痛,软坚散结。方选二陈汤加味治疗。
4肾虚型
症见经期或经后腹痛,喜温喜按。经量时多时少,或淋漓不净,腰痠腹坠。不孕或易于流产,尿频,舌质淡黯,苔白,脉沉细涩。多因素体肾虚,或房劳不节,产育过多,手术创伤,肾精虚损,气虚血瘀,阻塞脉络。
治以补肾益精,化瘀止痛,软坚散结。方选桃红四物汤和五子衍宗丸加减治疗。
5血瘀型
        症见经行少腹刺痛,拒按。经色黯黑有块且大,块下则痛减或微痛,月经错后,经量不多,舌质紫黯,有瘀点或瘀斑,苔薄白或黄,脉涩细弦。此证型多因经期产后,血室正开,胞脉空虚,风寒之邪乘虚而入,寒凝则血瘀,气血瘀阻,运行不畅,阻于经遂;或由于人工流产,或诊断刮宫,医源性造成的出血,使血液离经,停留体内,未能及时消散或排出体外而成。
治宜活血化瘀,温经通络,软坚散结。方选膈下逐瘀汤加减治疗。
        刘孝威先生指出,虽然对此病症进行了大致分类,但以上所及诸型仍难以完全概括本病,还是要针对每一个个体,制订与之相一致的治疗与调摄护理方案。即便症有所属,每个证型的病程亦经常会改变,寒热虚实当夹杂互见。故辨证论治时,不应拘泥于固定的证型与固定的方剂施治,而必须辨证求因,求其本而治之。正如《备急千金要方·论大医精诚》所指出的“病有内同而外异,亦有内异而外同”,故因人、因病、因时、因地,个体化治疗是十分必要的。孔伯华先生亦有名言曰:“盖病有久暂不同,缓急之异,则祛邪与扶正,须在灵活,有宜急祛其邪而后调其正者,有宜先固其正而后徐退其邪者;有宜寓攻于补者,有宜攻补兼施者;似此轻重先后,当随证制宜,凡病皆应如此,则可不致拘执有偏耳。”
        “治病必求其本”,刘孝威先生针对本病病因复杂,主要病机是瘀血等情况,抓住主要矛盾分析研究,指出痛经,经血不调是贯穿本病的主要临床表现。治法并不是简单的调经止痛,而是治以养血益肾,活血止痛,调经散结,使瘀血去而新血生,结节包块消之散之。经血调,肾精气完实;气血经络循行而畅达,机体才能恢复正常的生理功能。刘老常常根据就诊患者所表现出来的证候进行分析,然后辨证治疗,再参照西医的检查结果,对治疗效果进行验证。通过长期的临床实践,积累了大量而丰富的经验,创拟了治疗子宫肌腺症的经效新方“养元调经汤”。经临床验证,较近些年来流行的“活血化瘀”法更高一筹,功殊而效佳。
何某,女,40岁,2004年4月28日。
主诉:痛经,经血不调,经期不准病已数年。每次月经来临之际,乳房胀痛,小腹疼痛,经至的第一和第二天,小腹疼痛加重,拒按,痛处固定不移,以致卧床不起;经色暗红,有血块,血块排出后疼痛减轻,月经量时多时少;带环后月经淋漓不尽,月经错后3~6天不等;伴有情绪不稳,睡眠不安,腰痠不适,大便不实,带下量多色白;孕2育1,人工流产1。2003年8月24日在某医院行妇科和B超检查,诊断为子宫腺肌病。四处求医,经中西药保守治疗,效果不佳,西医建议手术治疗(子宫摘除)。患者不同意,经友人介绍,求治于刘老。望其面色不泽,有黄褐斑,舌暗淡苔薄白而润,诊其脉弦滑,双尺沉缓无力。
西医诊断:子宫肌腺病。
中医诊断:痛经。
辨证:气滞血瘀,肝肾不足。
治法:行气止痛,活血化瘀,滋肾安神。
方药:自拟养元调经汤加减。
桑寄生24克,川断12克,金狗脊12克,党参12克,
炒桔核12克,台乌药10克,木香12克,元胡12克,
炒酸枣仁6克,全当归10克,丹参15克,川芎2克,
青皮6克,桃仁10克,益母草10克,浮小麦30克,
夜交藤30克。
同时嘱咐患者月经前不宜进食鸡蛋和带鱼;服药期间忌食梨、杏、李子和江米;月经如临之际,月经量多则停药,量不多则继续服药。先后进药十二剂。
二诊:2004年5月12日。诉此次月经期间疼痛减轻,颜色较以往红,血块变小,经行6天,经期错后2天,睡眠较安,烦闷减轻。舌淡略暗,苔薄白,脉搏缓无力。
效不更方,上方减浮小麦、桃仁、益母草、川断。加炙黄芪10克、枳壳6克、焦六曲12克、炒鸡内金12克、焦麦芽12克。药进六剂。
三诊:2004年5月19日。诸症有所缓解,继续守方治疗,先后进药十二剂。
四诊:2004年6月1日。今觉有些腹胀不适,乳房稍胀,倦怠,惟恐月经错后而就诊,舌淡红,苔少,脉缓较前有力。治宜舒肝益肾,养血活血。上方减去党参、橘核、焦六曲。加生山楂12克、生六曲12克、桃仁10克、益母草12克。又进六剂。
五诊:2004年6月18日。此次经来无腹痛等不适,神安,色鲜无块,血量正常,行经5天,面色红润有泽,黄褐斑淡化和锐减;嘱咐患者可去复查。
六诊:2004年7月9日。患者6月25日到医院妇科复查子宫软硬适中,B超示子宫大小正常;子宫腺肌病已愈。病人甚慰,特来告捷;今述少腹有轻微不适感,白带不多,色淡黄而无异味,舌边稍红,苔薄黄,脉滑略数。治以养血,和血,理气,佐于清热利湿。
桑寄生24克,夜交藤30克,忍冬藤20克,蒲公英20克,
黄柏12克,鸡内金12克,枳壳6克,酸枣仁9克,
桃仁10克,生山楂12克,生六曲12克,全当归10克,
川芎2克,乌药10克,川厚朴9克,元胡12克,
鸡冠花12克,木香6克,青皮6克,益母草10克。
六剂
半年后患者应邀复诊,述痛经已消,诸症悉除,经调期准,未见任何不适之感。
按:中医认为痛经一病,多因冲任失调,气血运行不畅,胞宫经血流通受阻,或胞宫失于温煦濡润所致;有虚有实,前人认为经前痛为实,经后痛为虚。刘老精辟地揭示了本例痛经的病因病机是子宫异位内膜脱落出血,为“离经之血”,未能及时消散;更添人工流产和诊断刮宫,损伤胞脉,血不循经,溢于脉外,或风寒乘虚而入,寒凝则血瘀,气血凝滞而成。亦因七情所伤,肝气郁结,气血运行不畅,气滞而为结。正如《内经》所云“正气内存,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。人体的生命活动主要依靠脏腑的机能活动,而脏腑的机能活动又必须依靠气血的推动,所以气血失和是本病发生的重要因素。当以养血疏肝,活血止痛,益肾暖宫为大法。本案痛经已有数年之久,人流和产后失养,伤及肝肾故而月经失常、腰痠;乳胀、性情急躁、带多、大便不实,为木郁土虚之象;经色紫黯有块,为血海气机不利,气血瘀结胞宫,不通则痛。脉症合参,此乃本虚标实,虚中夹实之证。
        重用桑寄生、川断、狗脊补益肝肾;夜交藤、浮小麦养血安神;党参、黄芪、当归益气养血;青皮、乌药、橘核理气疏肝暖宫;益母草、桃仁、元胡、川芎行气活血止痛;焦三仙固护后天之本,让运化升降有序,气血生化有源,自可濡养五脏六腑以及冲任二脉。使瘀去新生,气血运行通畅,宫暖血足,冲任自调,痛经乃愈。药味虽多,方亦平淡,但疗效显著,由此可窥知刘老将中医“治病求本”、“审因论治”、“标本兼施”的辨证精华,融于临证之中,以及治法上师古不泥,堪为后学楷模。
(二)癥瘕(子宫肌瘤)
        子宫肌瘤,多见于30~50岁的妇女,为女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。临床表现以不规则阴道流血,经期延长,月经量多,白带增多等为主症,易致不孕。西医治疗本病以药物治疗(多为激素类)和手术治疗为主,然激素长期服用副作用大,手术多有风险且并非适合所有人。中医把子宫肌瘤归属于“癥瘕”的范畴,如果是以月经淋漓不净为主,则按“崩漏”辨证施治。近20年来,中医认为此病由于脏腑不和、气机阻滞、瘀血内停而起。气聚为瘕,血结为癥,以气滞、血瘀、痰湿为多见。治疗本病,大多惯用经方桂枝茯苓丸,或用少腹逐瘀汤等加减治疗,或在辨证处方用药时,添加活血破血,逐瘀消癥之品,如三棱、莪术和虫类药地鳖虫、水蛭等。此类药物虽然能攻下消癥,但易伤正,使癥去而气血难和。刘老积五十余年治疗本病的临床经验,以孔伯华先生“肾为本中之本”之思想,精辟地指出:肾中阴阳水火具实,人生主阴之脏为肾,肝肾同源,均寄有相火。其系上属于心,君火一动,相火随之而动,肝肾之阴即伤,阴虚则阳亢。且现今之人不知持满,不知御神,欲竭其精,耗散其真阴,阴虚则阳亢。刘孝威先生认为,本病的形成,不仅是局部气血阻滞壅塞的结果,而且与整体脏腑功能失调密切相关,皆因情志不遂,肝气郁结,或房事不节,或经期产后失养。气郁血阻伤阴,瘀阻日久化热,炼液为痰,痰核流注,痰血热相搏,淤积日久而成病。法宜滋阴清热,化痰散结,理气消淤,让痞块由硬变软方能消之。刘老自拟之方药,为平淡的软坚散结之剂,审因论治,随证加减,效果非常突出。
李某,女,54岁,2004年4月18日。
主诉:腹部疼痛时而作胀1年余。以往月经不调,提前3~7天不等,量多色暗,淋漓不尽,行经期5~9天。时有1月经行2次,伴有腰腿酸痛,带下颇多,色黄黏稠。3年前妇科B超检查提示子宫肌瘤,予保守治疗,疗效不佳。从去年起,开始出现腹部疼痛,时而坠胀不适,倦怠乏力,烦躁。再次前往医院检查,B超检查示:子宫肌瘤52cm×50cm×49cm。患者不愿手术治疗,经友人介绍,求治于刘老。小腹部疼痛坠胀不适,伴有腰痠尿频,带下色黄黏稠,纳食,睡眠尚可;舌暗红,舌苔薄黄稍腻,脉弦细。
西医诊断:子宫肌瘤。
中医诊断:癥瘕。
辨证:阴虚肝热,气滞血瘀,痰核流注,气血痰热凝结胞宫。
治法:滋阴清热,活血行气,化痰软坚。
方药:自拟软坚散结散加减治疗。
忍冬藤20克,青连翘12克,蒲公英20克,生牡蛎(先煎)24克,
全当归10克,夏枯草6克,天花粉12克,生鳖甲(先煎)15克,
炒青皮6克,元胡12克,浙贝母15克。

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