桂枝茯苓丸配经验方三则治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿

作者:彭坚
2014-12-1 阅读

子宫肌瘤多发生于已婚妇女,特别是中年妇女。西医认为子宫肌瘤的产生与体内雌激素过高或长期使用雌激素有关。肌瘤的存在,有的影响到月经,使月经提前或推后,或痛经,或出现崩漏,月经中往往有血块,有的患者没有任何反应,只是在妇科检查的时候偶然发现,有的还会影响到生育。当子宫肌瘤较小,大概25cm左右时,西医不主张用药和手术,因为激素类药物副作用大,手术后也容易复发;快到绝经期时,西医也不主张手术,认为随着体内雌激素的减少,肌瘤会逐渐萎缩。但根据我的临床所见,一些较大的子宫肌瘤,即使是绝经多年以后,也难以自动萎缩。

卵巢囊肿的机理比较复杂,如卵泡不排卵,卵泡内有液体潴留;黄体持续存在,导致黄体囊肿;多囊卵巢综合征,致使双侧卵巢增大,皮层增厚;子宫内膜异位出现在卵巢中等。较小的卵巢囊肿多数无自觉症状,生长缓慢;增大以后,下腹部可出现包块,时发疼痛;巨大的囊肿则可能导致蒂扭转,当感染、破裂、出现急腹症时,必须进行手术治疗。卵巢囊肿患者,多数经常出现带下增多,色黄质浓稠,尿频尿急,月经量多或量少,婚后多年不孕。

此两者虽然从西医的理论上分析有很大的区别,但在中医学中都属于“癥瘕”的范畴,从病机来看,也颇多类似之处,都属于痰瘀交阻,子宫肌瘤偏重于瘀,卵巢囊肿则偏重于痰,按我临床所见,肌瘤与囊肿伴生者不在少数,均可用桂枝茯苓丸加减治疗。

张仲景的方子中,大黄蟅虫丸和桂枝茯苓丸都可以消除囊肿和子宫肌瘤,相对而言大黄蟅虫丸效果更快。此方原用于治疗干血劳,《金匮要略》中讲到:“内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。”方中除了大黄、土鳖,还有水蛭、干漆、蛴螬等药,很多药毒性很大,但是此方是缓服,并且加了养血的药物,所以可以缓中补虚而不伤人。但是现在中药用的最多的是桂枝茯苓丸,而且主要是西医在使用,因为西医没有什么别的好办法,只好在中医中找了这么个方子,而真正的中医很少仅用桂枝茯苓丸来消除子宫肌瘤,大部分医生都会在桂枝茯苓丸的基础上加强化痰散结去湿的作用。

我觉得桂枝茯苓丸对于子宫肌瘤是杯水车薪,为什么呢?因为张仲景当年设计这个方子的时候,是在非常特殊的情况下,大家看《金匮要略》的原文:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”因此这首方的制定是专为怀孕的妇人,为了既能消除癥瘕,同时又不影响到胎儿,所以设计者是小心翼翼、如履薄冰。大家再看桂枝茯苓丸的组成:桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药,这个方根本没有很峻猛的软坚散结的作用,再加上药丸做成如兔屎大,每日食前服一丸,不知加至三丸,所以用量也是很轻,小心翼翼。所以我觉得这个方子作为一个成药,其消肌瘤的作用是非常小的,对于25px左右的子宫小肌瘤,尚可用本方治疗,并且要坚持服用较长时间才能取效,对于较大的子宫肌瘤和卵巢囊肿,则必须在本方的基础上适当加减,才有疗效。

加减法:子宫肌瘤加血竭末3g(冲服),干漆5g,没药10g,五灵脂10g,穿山甲5g,桃仁10g,制大黄10g;卵巢囊肿加三棱10g,莪术15g,海藻10g,甘草10g,炮甲5g,皂角刺10g,牵牛子10g;有明显的热象加金银花30g,蒲公英30g,马鞭草30g,败酱草30g,白花蛇舌草30g等;局部包块较大则加黄药子10g,山慈菇10g,土贝母10g,蚤休10g,刘寄奴12g,天葵子10g,石见穿15g等;附件有包块,按之有囊性感,常伴有少腹胀痛或冷痛,可用桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸,即加防己10g,椒目10g,大黄5~10g,葶苈子10g。

子宫肌瘤的加减法,是出自妇科名家何子淮先生的血竭化癥汤,此方原为汤剂,我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸剂。原方注解说:“取干漆破血散瘀,治日久凝结之瘀血,消经年坚结之积滞;制大黄破积行瘀,攻下瘀血,治女子经闭,瘀血癥瘕;桃仁质重性降,祛局部瘀血;另加没药散血消肿;五灵脂行血中气滞;穿山甲散血通络。而以血竭为君者,其功虽‘补血不及当归、地黄,破血不及桃仁、红花,止血不及蒲黄、三七’,然一药而功兼补血、破血、止血之用,能攻补兼施、散瘀生新、活血定痛,与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥,且无后顾之忧。”作者给该方定位为“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊泡型癥瘕,属实证者”,也就是说治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿都有效,两者皆为癥瘕,区别不是特别明显,只是用药有所偏重不同,而我一般以这个方子合桂枝茯苓丸治子宫肌瘤为主。

卵巢囊肿的加减法,出自本人的经验方,主要是四个药对,七味药,即京三棱配莪术,海藻配甘草,穿山甲配皂角刺,皂角刺配牵牛子。首先说第一个,三棱配莪术是很常用的药对,三棱走血分,莪术走气分,擅长理气活血,有很好的开破作用,但是有很多人畏惧用三棱,经过张锡纯先生《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论,这个误解得以澄清。我在临床上使用京三棱常用量是10g,莪术用量较大,治疗慢性胃炎和闭经时都用到30g,没有发现什么副作用。莪术配急性子也有很好的通经作用,急性子就是凤仙花的子,也用到15~30g。莪术配三棱这个药对也经常用于萎缩性胃炎,再配黄芪之类的补益药,有很好的扭转作用。

第二个药对是我刚才讲过的海藻配甘草,虽然自古有十八反、十九畏的说法,但其中很多都被证明是不对的,甚至有时候相反的药物相配,使药物之间互相激荡产生强烈的冲击作用,才能对很多疑难病有更好的治疗效果。但是我们受到一些陈旧性观念的影响,经常不敢大胆使用。《神农本草经》记载海藻“主瘿瘤气”、“癥瘕坚气”,现代研究证实海藻能使卵巢增厚的包膜软解,有促使病态组织崩溃和溶解的作用。但是海藻的药效较低,配之以相反的甘草,则相互激荡而药效大增。沈仲理先生说:“近年大量医学文献证明,海藻、甘草同用对一些病理性肿块,确能增强其消散软坚作用,其机制值得今后进一步研究。”

第三个药对是穿山甲配皂角刺,这是外科名方仙方活命饮中的一对主要药物,能够消肿溃坚、排脓解毒。痈疽脓毒与囊肿的炎性包块之类,从机理上看基本是一致的,所以外科的这两味药,用到妇科里面也经常是非常有效的。第四个药对是皂角刺配牵牛子,邵亨元先生说:“附件囊肿虽非痈肿,却酷似痈肿;虽非水潴,而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅,既化瘀托毒以消痈,又逐水消潴以除肿,疗效显着。”这个看法对于我们理解卵巢囊肿的中医病机和治法,很有帮助,所以我就将这个治法融会到治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿的方子里面。

附件包块的加减法,出自刘云鹏先生的治疗经验,他认为:“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂,主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块;己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂,主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀,己椒苈黄丸长于攻坚逐水,两方合用,共奏活血祛瘀、逐水化癥之效,适用于血与水结成的附件炎性包块。”

下面是一个病案,慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿都有,又是一个很复杂的病。在我这本书(编者按:指《我是铁杆中医》。)中将近有一百个病案,全部都是真实的病案,这些病案都不是很简单的几付药就治好的,很多都是经过七诊、八诊。例如有一个中央性肺癌的病人,继发性癌块187.5px,原发癌块75px,继发性癌块离心脏只有25px,没有办法手术,而一做化疗白血球就降到几百,一用升白药骨髓里的癌细胞就高度浮动,最后西医束手,判断活不过两个月。那么我接手后,一共治疗了14个月,继发性肿块曾一度消失。后患者因家庭矛盾,十天十晚没有睡觉,引起了大面积的转移,治疗无效而去世。这治疗的14个月当中,每个星期的病案我都完整记录,包括中间很多环节的失误,都是真实的病案记录。

病案

吴某,女,38岁,长沙人,2006年5月20日初诊。患者3月份因宫外孕手术,5月8日来月经,疼痛,有小血块,至今已经12天,仍然淋漓未净,小腹两侧隐痛,既往检查有子宫肌瘤大小约1.8×40px,卵巢囊肿大小约4.9×110.00000000000001px,平素月经量多,时间长,常迁延十余天,白带多,色偏黄,舌暗红,苔薄黄,脉细数。

处方以小蓟饮子合八正散:小蓟15g,侧柏叶15g,荆芥炭10g,蒲黄15g,地榆25g,萹蓄10g,瞿麦10g,椿根皮15g,白花蛇舌草30g,败酱草30g,蒲公英30g,皂角刺10g,穿山甲5g。7剂。

5月27日二诊,服上方后,月经干净,白带多,颜色偏黄,有腥味,小腹两侧隐痛,舌红,苔黄腻。拟用当归芍药散加减:当归15g,白芍15g,川芎10g,白术15g,茯苓10g,地榆15g,泽泻10g,皂角刺10g,穿山甲5g,刘寄奴15g,败酱草15g,土贝母10g。7剂。

6月3日三诊,腹痛消失,白带减少,月经5天后将至,处方既用凉血药,又用加减当归补血汤,以防下次月经出现崩漏的情况,处方:生地榆15g,蒲黄10g,丹皮10g,萹蓄10g,瞿麦10g,黄柏15g,虎杖15g,茜草30g,黄芪30g,当归10g,三七10g,桑叶15g。7剂,嘱行经期亦可服。

6月8日四诊,月经刚过,以前每次月经均须十多天,头几天难下,夹有血块,后几天淋漓不尽,此次仅4天即干净,亦无其他不适。现以桂枝茯苓丸加减,缓消子宫肌瘤及盆腔积液,处方:桂枝15g,茯苓30g,丹皮30g,桃仁30g,赤芍30g,三七30g,琥珀20g,血竭30g,三棱30g,莪术30g,穿山甲30g,皂角刺20g,土贝母30g,山慈菇20g,土鳖30g,大黄炭30g,蒲黄炭30g,乌梅炭30g。再用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250g,煎半小时,取浓汁,加陈醋500g,拌炒到以上药物中,收干,研末,为蜜丸,每日二次,每次10g,饭后开水送服。

上方服用一个半月后,经B超检查,子宫肌瘤、盆腔积液均已消失,服药期行经一次,也较正常,疾病告愈。

本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有。一诊所见为月经淋漓不尽,中医称之为漏证,内分泌失调与炎症均可导致,从患者的既往史及月经周期始终正常来看,当与炎症有关。伴随有炎症的子宫出血,如果强力止血,往往止不住,即使止后,也可能再出血,须配合消炎,故方以小蓟饮子合八正散加减,凉血止血之中,兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛,白带多,慢性盆腔炎的症状突出,故用当归芍药散加减,和血止痛,解毒散结。三诊正逢月经之前,以凉血活血、解毒通淋为法,并合用当归补血汤,预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上,着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液,用桂枝茯苓丸加减。

海藻与甘草这一药对,尽管用在一起力量很大,但是如果将其掺杂在其他药中间,就会分散力量,故将大量的甘草、海藻、夏枯草、财酱草,先煎取浓计,再拌加陈醋,然后拌炒到其他药物之间,收干做成蜜丸,浓煎以后药物被浓缩,其有效成分比较集中。为什么要加陈醋呢?对于子宫肌瘤和卵巢囊肿,要注意患者的月经,如果每次月经量多,则不能直接用软坚散结和破坚的药,一定要加陈醋,按照吴鞠通的做法,是要把药物碾成粉以后,三次用陈醋拌炒,我的步骤省略了一些,但效果类似,其目的就是保证在消除子宫肌瘤和卵巢囊肿的过程中不出现崩漏,这是很重要的环节。但如果没有崩漏的征象,月经不来,或者月经量不是很多的,似乎没有必要用陈醋,但为保险起见,加醋是个最好的选择。

 

 

 


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