子宫肌瘤

作者:李莉|邓高丕
2014-2-18 阅读

概述

    子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,也是人体最常见的肿瘤之一。瘤体主要由平滑肌细胞增生而成,其间有少量纤维结缔组织。按肌瘤所在的部位可以分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。根据肌瘤与子宫肌壁的关系可以分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤。

    子宫肌瘤属于中医妇科学“症瘕”的范畴《灵枢》以“石瘕”命名,《金匮要略》以“癥病”命名。

    子宫肌瘤好发于生育年龄,青春期少见,绝经后萎缩或消退。因肌瘤多无或很少有症状,临床报道发病率远低于真实发病率。我国35岁以上妇女子宫肌瘤的发病率为20%—25%,其中41—50岁的发病率最高,约占50%。21—30岁与50—60岁之间的妇女,发病率相对较低。20岁以下,60岁以上的妇女,极少发生子宫肌瘤。

    中医学认为,子宫肌瘤是有形可及的,主要是有瘀、痰、湿。平时、经期或者分娩时有失摄生调养,感受寒、湿、热之邪;或七情过极扰乱气机;或脾肾阳虚,运化无力,痰湿内生;或手术损伤胞脉,均可导致气血瘀结,痰湿内壅,湿热阻滞,形成子宫肌瘤。

    

中医治疗优势


    中医药治疗已成为子宫肌瘤保守治疗的首要方法,尤其对于早期、小于3cm的肌瘤,已取得较好的疗效。同时,对于子宫肌瘤引起的月经改变,中医药具有改善症状明显,副作用小的优势。另外,中医药治疗更加个体化,目前中医药治疗子宫肌瘤有多种剂型的成药,服用方便、疗效肯定。这些成药一方面活血化瘀、软坚散结促使瘤块消失,另一方面可调整脏腑功能,调理气血冲任,调动机体防御机制,达到扶正祛邪的目的。

    目前的基础研究已成功地塑造了实验性子宫平滑肌瘤的动物模型,为开展中医药治疗子宫平滑肌瘤的研究铺垫了基础。研究证实中医药可以拮抗雌激素、提高NK细胞的活性、诱导肿瘤细胞的凋亡,并对血液流变学产生影响。

    

中医治疗路径

    

    中医治疗子宫肌瘤的前提是首辨善恶。总的治疗原则是扶正祛邪,并按其体质强弱,病之久暂,酌用攻补,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等,随证施治。治疗要遵循“衰其大半而止”的原则,不可一味地猛攻、峻伐,以免损伤元气。

    活血化瘀,软坚散结是治疗子宫肌瘤的基本大法。不同证型的患者,在辨证论治的基础上,结合活血化瘀,软坚散结的药物进行治疗。亦可结合月经周期按阶段分别用药。治疗多采用汤药、成药内服,静脉滴注活血化瘀类中药注射液等方法。

    临床治疗路径:

    

中医治疗策略


    中医治疗子宫肌瘤的治疗主要考虑肌瘤的大小,月经的期、量、色、质,舌、脉、以及兼症和全身情况。治疗大法以活血化瘀、消症散结为主。对于月经量多、经期延长者采用经期和非经期的分期治疗,经期以益气固冲、化瘀止血为主,非经期则在辨证论治的基础上活血化瘀、消癥散结治疗为主。


    1.气滞血瘀证

    【审证求因】

    主症:胞中结块,月经或先先或后,量或多少,色黯红,有块,少腹胀痛或刺痛,块下痛减。胸胁不舒,情志抑郁,或经B超证实为子宫肌瘤,舌质黯,苔薄润,脉沉弦。

    病因:素性抑郁,情志不遂,使肝失条达之性,或经孕产乳屡耗阴血,肝木失养,稍有七情引动,则易肝气郁结,肝之疏泄失常,气滞则血瘀,气聚则血凝,积于胞宫,日久成癥。

    【辨证要点】

    本证以胞中结块,少腹胀痛或刺痛。舌质黯,苔薄润,脉沉弦为辨证要点。

    气滞血瘀,不通则痛,故少腹胀痛或刺痛;舌质黯,苔薄润,脉沉弦皆为气滞血瘀之象。

    【临证思维】 

    本病需结合B超确诊,再根据患者月经或先或后,量或多或少,色黯红,有块,少腹胀痛或刺痛,块下痛减,胸胁不舒,情志抑郁的临床表现,结合舌脉特征确定属于气滞血瘀型,再采用疏肝行滞,化瘀散结法。

    治法:疏肝行滞,化瘀散结。

    方药:行气消瘕汤(《现代中西医妇科学》)。

    胡10g  香附10g  枳实15g  陈皮6g  川芎9g  白芍12g  三棱10g  莪术10g  荔枝核12g   川楝子15g   山楂12g   郁金10g 

    若月经量多者加益母草、三七粉以化瘀止血。若少腹痛甚者加延胡索、没药以行气止痛。

    中成药:

    ①桂枝茯苓胶囊,每次3粒,每日3次,饭后服用,经期停用。

    ②宫瘤清胶囊,每次4粒,每日4次,经期停服。


    2. 气虚血瘀证

    【审证求因】

    主症:胞中结块,月经量多,色淡,质稀,夹有血块,小腹坠痛,带下量多,色白,质稀,四肢乏力,少气懒言,或经B超证实为子宫肌瘤,舌淡黯,苔薄白,脉虚细而涩。

    病因:先天禀赋不足,或脾胃素虚,或气血素弱之人,操劳过度,经孕产乳又耗伤气血,或有忧思伤脾,或有饮食不节,脾胃受损,气血更显不足,气虚运血无力血行迟滞,日久结而成瘀,停积胞宫,而成本病。

    【辨证要点】

    本证以胞中结块,月经量多,色淡,质稀,夹有血块,舌淡黯,苔薄白,脉虚细而涩为辨证要点。

    脾气虚弱,气虚不能摄血,故月经量多,气虚运血无力,血行迟滞而成瘀,则月经中夹有血块,小腹胀痛;舌淡黯,苔薄白,脉虚细而涩,皆为气虚血瘀之象。

    【临证思维】 

    本病需结合B超确诊为子宫肌瘤,根据患者月经先期,量多,色淡,质稀,夹有血块,小腹坠痛,四肢乏力,少气懒言的临床表现,并结合舌脉特征确定属于气虚血瘀型,而采用补气健脾,化瘀散结法。

    治法:补气健脾,化瘀散结。

    方药:补气消瘕丸(《现代中西医妇科学》)。

    党参15g  太子参12g  南沙参12g  黄芪12g  山药15g  白术9g  三棱20g  莪术20g 昆布15g  山慈菇12g  夏枯草15g  枳壳12g 

    若月经过多者,经期加人参粉以补气摄血。


    3. 痰瘀互结证

    【审证求因】

    主症:胞中结块,时或作痛,月经或先或后,量或多或少,经色黯红,质稠有块,带下量多,色白,质黏腻,胸脘痞闷,形体肥胖,或经B超证实为子宫肌瘤,舌质暗紫苔白腻,脉细濡或沉滑。

    病因:素体肥胖,痰湿壅滞之人,忧思过度或饮食失节损伤脾胃,以致运化失职,水谷精微不能输布,反下注而为痰浊。痰滞胞宫,与血搏结,积而成癥。

    【辨证要点】 

    本证以胞中结块,月经或先或后,量或多或少,带下量多,形体肥胖,舌质暗紫,苔白腻,脉细濡或沉滑为辨证要点。

    痰浊阻滞胞宫,与血搏结,则月经或先或后,量或多或少;痰浊阻于胸脘,气机不畅,痰浊流注下焦带下量多;舌质暗紫,苔白腻,脉细濡或沉滑皆为痰瘀互结之象。

    【临证思维】 

    本病需结合B超确诊为子宫肌瘤,根据患者月经或先或后,量或多或少,经色暗红,质稠有块,带下量多,色白,质黏腻,胸脘痞闷,形体肥胖的临床表现,并结合舌脉特征确定属于痰瘀互结型,而采用理气化痰,破瘀消症法。

    治法:理气化痰,破瘀消癥。

    方药:开郁二陈汤(《万氏妇人科》)加水蛭、莪术、鬼箭羽。

    法半夏10g  陈皮10g  茯苓10g  青皮10g  香附10g  川芎10g  莪术10 g  木香6g 槟榔10g  甘草6g  水蛭10g  苍术10g  鬼箭羽10g 

    若湿蕴化热带下色黄者,加败酱草、牡丹皮、大血藤以清热化湿。


    4.寒凝血瘀证

    【审证求因】

    主症:胞中结块,月经后期,量少,色黯红,夹有血块,小腹冷痛、拘急,块下腹痛减轻,带量多、色白、质稀,四末不温,或经B超证实为子宫肌瘤,舌淡紫,苔薄白,脉沉紧。

    病因:素体阳虚之人,经期、产后血室正开,饮冷或感寒,使风寒之邪乘虚而入;或脾肾阳虚,寒从内生,寒邪凝涩不行,血结而生瘀血,滞于胞宫,日久而成症瘕。

    【辨证要点】

    本证以胞中结块,月经后期,量少,小腹冷痛,舌淡紫,苔薄白,脉沉紧为辨证要点。

    寒邪凝滞胞宫,血滞涩不行,则月经后期,量少;寒邪阻滞,气机不畅,则小腹冷痛,块下腹痛减轻。舌淡紫,苔薄白,脉沉紧皆为寒凝血瘀之象。

    【临证思维】

    本病需结合B超确诊为子宫肌瘤,根据患者月经后期,量少,色黯红,夹有血块的临床表现,并结合舌脉特征确定属于寒凝血瘀型,而采用暖宫散寒,化瘀散结法。

  治法:暖宫散寒,化瘀散结。

   方药:少腹逐瘀汤(《医林改错》)加味。 

    肉桂6g  艾叶6g  小茴香6g  干姜10g  当归10g  川芎10g  延胡索10g  制没药10g 蒲黄10g  五灵脂10g  赤芍10g  吴茱萸4g 


    5.湿热夹瘀证

    【审证求因】

    主症:胞中结块,经行量多色红,有血块,经期延长,下腹疼痛,腰骶酸痛下坠,时有发热,带下量多,色黄,秽臭,或经B超证实为子宫肌瘤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

    病因:素体脾胃虚弱,或者过食冷饮,损伤脾阳,脾失健运,湿邪内留。湿蕴化热,下注带脉,损伤冲任胞络,与气血凝结,导致癥瘕。

    【辨证要点】 

    本证胞中结块,以经行量多色红,有血块,下腹疼痛,带下量多,舌红,苔黄腻,脉滑数为辨证要点。

    湿热留于胞宫,热破血妄行,故经行量多色红,有血块,经期延长;瘀热互结,气机不畅,则下腹疼痛;湿热下注,带下量多,舌红,苔黄腻,脉滑数为湿热夹瘀之象。

    【临证思维】

    本病需结合B超确诊为子宫肌瘤,根据患者经行量多色红,有血块,经期延长,下腹疼痛,要骶酸痛下坠,带下量多,色黄,秽臭的临床表现,并结合舌脉特征确定属于湿热夹瘀型,而采用清热利湿,活血消癥法。

    治法:清热利湿,活血消癥。

    方药:清宫消癥汤(经验方)加味。

    半枝莲20g  白花蛇舌草20g  皂角刺15g  夏枯草15g  蛇莓30g  败酱草12g  石见穿15g  紫草15g  莪术10g  三棱10g  桃仁10g  赤芍12g  丹参20g 

    中成药:宫瘤清胶囊,每次3粒,每日3次。改善症状,1个月为1个疗程;缩小或消除病灶,3个月为1个疗程,经期停服。


    6.阴虚肝旺证

    【审证求因】 

    主症:胞中结块,月经色鲜红,带下甚少,或阴中于涩,口干目涩,五心烦热,两颊潮红,头晕目眩,或经B超证实为子宫肌瘤,舌紫红,苔薄黄,脉细弦。

    病因:素体阴血不足,因经产重虚,肝失柔养,复为情志所伤,阴虚肝旺,肝气失于条达,瘀滞乃成,日久成癥。

    【辨证要点】 

    本证以胞中结块,月经色鲜红,五心烦热,舌紫红,苔薄黄,脉细弦为辨证要点。

    阴虚有热,故经色鲜红,五心烦热;舌紫红,苔薄黄,脉细弦皆为阴虚肝旺之象。

    【临证思维】

    本病需结合B超确诊为子宫肌瘤,根据患者月经先期,量少,色鲜红,经期延长,口干目涩,五心烦热,两颊潮红的临床表现,并结合舌脉特征确定属于阴虚肝旺型,而采用滋阴养血,化瘀散结法。

    治法:滋阴养血,化瘀散结。

    方药:滋阴化瘀汤(《现代中西医妇科学》)。

    当归12g  生地黄15g  沙参12g  枸杞子15g  麦冬12g  白芍12g  昆布15g  夏吉草15g   川楝子15g  水蛭12g 

    若月经先期量多者加大小蓟、炒槐花以凉血止血;若口燥咽干甚者,加石斛、五味子、玉竹以养阴生津。


其它中医治疗

    1.针灸疗法

    (1)毫针疗法:实证取气海、气冲、三阴交、合谷,配血海、次醪、膈俞、石门,平补平泻或泻法。虚证取关元、足三里、三阴交、隐白、脾俞、胃俞,配膈俞、气冲,用补法。

    (2)火针疗法:取穴:关元、中极、水道、归来。方法:快速刺入,快速退出,针入约2~3分。每周2次。

    (3)耳针疗法 取穴:子宫、内分泌、交感、肝、肾。

    2.中药保留灌肠  桃仁、川芎、三棱、莪术、穿山甲、路路通、陈皮、昆布各15g,地鳖虫12g,肥胖痰湿者加夏枯草、法半夏各15g。将药物浓煎成100ml,温度40摄氏度左右保留灌肠。每日1次,30次为1个疗程。经期停止灌肠,经后3~7天开始。


中医治疗评价

   

    近年来中医对于子宫肌瘤的治疗进入了一个新的阶段,具有十分丰富的内容。辨证施治是中医治疗子宫肌瘤的主要手段,具有比较肯定的疗效;对于无症状的患者,尤其对小于3cm 的肌瘤疗效显著。另外,在改善症状,调整月经,减少子宫出血等方面中医治疗亦有优势。但对于大于3cm肌瘤的治疗主要疗效为改善症状和控制肌瘤。

  

中医治疗难点


    1.对于大于3cm,或多发性子宫肌瘤,目前中医治疗的临床疗效尚不满意。中医治疗子 宫肌瘤的疗程较长,用药周期长,常需半年以上,有些患者难以坚持。

    2.在子宫肌瘤的治疗过程中何时宜攻,何时宜补,何时先攻后补,何时先补后攻,何时攻补兼施,尚缺乏客观的指标而影响了中医疗效。


应对策略与思路


    1.深入研究中医药治疗子宫肌瘤的作用靶点,探讨中药阻碍肿瘤血管生长,中断或减少肿瘤的血液供应的机制,指导临床用药。

    2.制定适合临床实际的临床路径与治疗方案,研究比较不同治则治法、不同疗程等因素与疗效的关系,进一步提高中医治疗子宫肌瘤的疗效。


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