【道 | 术】门成福教授从肾论治多囊卵巢综合征经验

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2020-6-23 阅读

多囊卵巢综合征是一种以雄激素过高或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征,伴胰岛素抵抗和肥胖病变的妇科常见疾病,临床表现为闭经、月经稀发、肥胖、多毛、不孕、痤疮、黑棘皮征等症。中医没有该病名的记载,但其表现多属于“闭经、月经后期、月经量少”等范畴。随着社会的发展、生态环境的恶化、生活习惯等的改变,本病发病率呈逐年上升趋势,治疗难度亦日益增加。


门成福教授认为中医辨证施治,虚实并重,辨病与辨证相结合,常可取得较好效果。


1.病因病机


1.1肾虚精亏为本。PCOS常于青春期前后起病,因尚未建立规律的月经周期,故主要表现为月经紊乱,进入育龄期后多为不孕症,以长期无排卵为主要特征,其病理生理改变与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常及肾上腺内分泌功能异常等相关。门教授认为卵子即女性肾藏之“精”,其顺利排出需要肾阴之物质基础和肾阳之动力因素,两者缺一不可,否则卵子蕴蕴不成,或成而不排。肾阴肾阳互根互用,滋养温煦胞宫胞脉,任冲脉盛,阴精得成,则经水及生殖之精按时而至,而人可有子。


1.2痰瘀阻胞为标。门教授认为本病缠绵难愈,多见体胖、痤疮、黑棘皮症、月经后期,甚则闭经,主要责于痰瘀阻胞。痰湿无形,或泛溢于肌肤,或阻滞经络,故见诸症。而瘀者气郁为先,经云肝藏血主疏泄,为气血共调之官,乃女性之先天。门教授认为妇人素性忧郁,易为情志内伤,抑郁不遂,影响气机,形成瘀血,发为本病。刘新敏研究表明,心理因素对PCOS的发病及病情发展具有重要的影响。痰瘀可互相渗透、转化,痰瘀胶结,阻滞胞脉,又因实致虚,任冲不通,形成恶性循环。


2.辨证论治


2.1补肾益精。门教授在治疗PCOS时常以四物汤合五子衍宗丸为底方。四物汤为调经基础方,乃门教授最善用之方,女子以血为本,气血以周流调畅为顺,四物汤补血而不滞血,行血而不伤血,是补血调经之良方。现代药理研究认为:四物汤对子宫平滑肌有双向调节作用,且其所含有丰富的微量元素及高生物利用度,可明显调节内分泌、改善血液循环。五子衍宗丸皆为植物种子,质润味厚,温肾壮阳,填精补血,而车前子泻而通之,清热渗湿,使方补而不滞。


2.2化痰、解郁、散瘀。针对痰瘀,治以祛痰化瘀,然今人治疗PCOS大多忽略肾为痰之本,而PCOS病程迁延,又不可过于清利或燥化,清·陈士铎《石室秘录·痰治法》就提出“久病之痰,切不可以作脾湿生痰论之。盖久病不愈,未有不肾水亏损者,非肾水上泛为痰,即肾火沸腾为痰”。可见从肾治痰应注重滋养肾阴或肾阳,佐以化痰通络之药,常合苍附导痰汤之类。对于化瘀,不可一味化瘀通络,必先解郁,一者因郁致瘀,解郁后不再生瘀;二者肝气得疏,肝体得用,则气血调顺。方以逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等为代表。


2.3分期而治,攻补兼施。门教授调经常分期而治,即经前宜攻、经期宜活、经后宜补,在具体应用中,当有侧重。针对PCOS,其攻法主要用于经前期的气滞血瘀证及痰湿阻滞证;活法即经期采用活血、温经、通络之法使经血顺利排出;补法则经后以补肾益精为主。门教授治疗PCOS之月经后期及闭经常以攻补兼施之法,服用10d左右加减桃红四物汤,芍药取赤芍以增强活血通络之功,继服20d左右的四物汤减熟地合五子衍宗丸,因“熟地以至静之性,以至甘至浓之味”虽其滋补功高,唯其性静,碍于血行,故门教授去之;如此交替,标本兼顾,直至月经周期恢复规律。


2.4据兼症灵活加减。常兼有他症,治疗亦不可忽视。若子宫发育不良,宫体小或卵巢功能下降,加二仙汤以补益命门之火;若既往反复流产史,易五子衍宗丸为寿胎丸以益肾固精;若伴痛经,则据寒热轻重,气滞较轻则加香附、元胡理气止痛,因寒以温经汤或少腹逐瘀汤暖宫祛瘀止痛,因瘀以血府逐瘀汤化瘀止痛,皆经前而用以先期而治;若欲孕调理,以“种子先调经”,先使月经规律,同时监测排卵试孕,加菟丝子、桑椹、桑寄生、紫河车以养卵精,促其排出;若带下量多,则据颜色、质地以辨湿热,加白术、茯苓、薏米、败酱草等健脾化湿,清热解毒之药。


3.验案举隅


患者刘某,女,22岁。2015年11月21日首诊。
患者月经推迟半年,停经55d。患者既往月经规则3~5/30d,量中,色红,无经行腹痛。近半年月经周期延长,伴月经量少,较前减少1/2量,色暗,腰膝酸痛。末次月经:2015年9月28日,色量如前。现停经55d。既往体健。体重指数(BMI):22.03kg/m2。刻下症:月经后错,纳可,心烦,眠差,二便调。舌质暗红,体胖,苔白,脉沉细。辅助检查:查血Hcg(-),睾酮:0.77ng/mL;阴道B超:子宫大小约60mm×43mm×36mm,EM:6mm。双侧卵巢多囊样改变。诊断:多囊卵巢综合征(月经后期-瘀阻胞宫)


处方:桃仁15克、红花15克、赤芍15克、当归15克、川芎15克、醋三棱30克、文术30克、水蛭15克、薏苡仁30克、炮山甲10克、刘寄奴15克、甘草6克
6剂,日1剂水煎。
11月28日复诊:服药至第五付月经至,小腹时痛,色暗红,量可,纳眠可,二便调。
处方:川芎15克、生白芍15克、当归15克、五味子15克、车前子25克、枸杞子15克、盐菟丝子25克、覆盆子25克、丹参25克、醋三棱30克、文术30克、杜仲15克、桑椹15克、川牛膝30克、水蛭15克、甘草6克
10剂,日1剂水煎。


继续调理3个月,月经周期基本正常,复查内分泌雄激素降至正常水平,彩超仍显示多囊卵巢样改变。长期服用桂枝茯苓丸缓消癥块以善后,1年后复查彩超基本正常。


【按语】患者青年女性,以月经后期为主要临床表现,门教授首方以桃红四物汤为主,加三棱、文术消癥化积,薏苡仁祛湿健脾,刘寄奴活血通络,穿山甲能穿山入地,可破血消癥,增强活血力度;待月经通后,继以四物汤合五子衍宗丸补益肾气,滋养肝血,并加桑椹、杜仲、川牛膝补益肝肾,活血化瘀,使补益效佳。门教授善用水蛭,认为其锐而善入,复能吮血,其性辛咸入血分,故善破血;张锡纯论述水蛭“其气腐,其气味与瘀血相感召,不与新血相感召,故但破瘀血而不伤新血;且其色黑下趋,又善破冲任中之瘀。盖其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也。”以此攻补兼施,交替施用,以逐渐达到调经、育子之效。


来源:全国中医妇科流派联盟网

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