曹颖甫医话三则——桃核承气汤

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2015-5-12 阅读

桃核承气汤证其一

罗夫人(七月二十三日) 腹满胀,转矢气则稍平,夜不安寐。大便行,则血随之而下。以证状论,有似脾虚不能统血。然大便鞕,则决非脾藏之虚,以脾虚者便必溏也。脉弦,宜桃仁承气汤。
桃仁泥(三钱) 生川军(二钱后下) 川桂枝(三钱) 生草(一钱) 芒硝(钱半冲)

【按】病者服二剂后,大便畅而血止矣。
    大论曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”本条即后人所据,指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府,本条之首见“太阳病”三字,条文又在太阳篇中,有此三证,得毋可信?佐景下愚,愿辟其非。

    本条条文诸本稍有出入:原注曰:“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字,“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字,《千金翼》同。窃意凡此种种出入,皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异,窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何?按桃核承气汤条未言,但抵当汤丸三条则已三复言之。曰:“以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。”又曰:“少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。”又曰:“少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出,今小便既利,彼膀胱何病之有?反是,凡膀胧热者,其小便必不利,甚或刺痛,宜猪苓五苓之属,此为任人所知。然则以蓄血证言,膀胱实无热结,而膀胱二字之误,人每熟视不觉者,盖习非成是故耳。膀胱二字既误,反不若“下焦”二字为妥。下焦,犹言少腹之里也,其义虽太浑涵,假之为代名可也。学者欲知其真切病所,余今尚无辞以答,惟与其谓病所属膀胱,无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例,女子之瘀血有从前阴下者,有从大便下者,男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中,又曰“当微利”,亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫,犹未尽妥,未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱,要可断言。又大论《厥阴篇》曰:“病者手足厥冷,言我不结胸,‘小腹’满,按之痛者,此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里,不可过于拘呆,否则,膀胱既属太阳,又何能再属厥阴乎?

    余今解释桃核承气汤条文,可见文冠以“太阳病”三字者,汤不必限于太阳方也。本条之意若曰:“有人患太阳病,或延不医治,或医不如法,以致太阳病不解。同时其人又作他病,即热结于下焦少腹之里,发为动作如狂。设其人正气旺盛,自能逐下瘀血,如是,血自下者其病得愈。设其人正气不旺,无力逐邪者,当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者,谓“太阳未罢,尚未可用阳明攻法”也。“外解已,但少腹急结者,乃可攻之”云者,谓“太阳已罢,但存阳明急结,乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”,人知桂枝汤为太阳方,“攻之宜桃核承气汤”,人何不知桃核承气汤为阳明方?故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”,奈何前人但见“太阳病”之冠辞,遂不见阳明病之方治耶?至于本条列在太阳篇中,不妨指本汤为太阳方,又何值一驳?

    本汤中有桂枝一味,又是前人误解之源,曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表,桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用,有说在乎?曰:我前不云乎,桂枝能活动脉之血者也。动脉之血,自里达表,桂枝助之,可以作汗解表,此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出,分作上行下行,然上行者少,下行者多,少腹之热结血瘀,又远居心藏之下,使不有桂枝以助动脉之血下行,瘀何由去?此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药,桃核承气汤证为血分病,以血分药治血分病,何疑之有?其不关太阳事也明矣!
曹颖甫曰:胞中蓄血部位,即在膀胱两角。昔年在红十字会,有男子少腹胀痛,用桃核承气下后,虽未澈底,而少腹渐软。然瘀血则由大便出,将毋服此汤后,胞中瘀血亦能被吸上行,使从大便出耶?太阳病三字,原不可泥,在《太阳篇》中,要不过辨其为蓄水否耳,此其所以当从小便有无为辨也。
 
桃核承气汤证其二

 

    住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹,年未二十,体颇羸弱。一日出外市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。石顽亦被击伤腰部,因不能起。数日后,乃邀余诊。病已七八日矣,狂仍如故。石顽扶伤出见。问之,方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察,脉沉紧,少腹似胀。因出谓石顽曰,此蓄血证也,下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁(一两) 生军(五钱) 芒硝(二钱) 炙甘草(二钱) 桂技(二钱) 枳实(三钱)
    翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出。乃书一善后之方与之,不复再诊。

【按】狂上体不疲者,以病者体弱不甚,而药复适中病也。即使病者体气过虚,或药量过剂,致下后疲惫者,不妨用补剂以调之。病家至此,慎勿惊惶,反令医者不克竞其技也。
 

桃核承气汤证其三(附列门人治验)

曹(右住林荫路)

初诊 (十月二十二日)经事六七月不来,鼻衄时作,腹中有块,却不拒按,所以然者,鼻衄宣泄于上故也。阙上痛,周身骨节烘热而咳,此病欲作干血,以其体实,宜桃核承气汤加味,上者下之也。
川桂枝(二钱) 制川军(三钱) 枳实(二钱) 桃仁泥(四钱) 生甘草(钱半) 牛膝(二钱) 全当归(二钱) 大白芍(二钱)
【按】桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中,每多藜藿之妇女,经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血,所谓倒经是也。余苟察其非孕,悉以本方加减投之,必下黑污之物而愈,本案特其一例耳。
    曹右约三十余岁,面目黧黑,一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦,备如案述:干咳不得痰。其块在少腹之左,久据不移,腹中痛,却喜按。假令腹中有块而拒按,此为本汤的证,绝无可疑者。今却喜按,则本汤之中否,实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家,法当导之使下,乃径与本方,盖处方之前,未尝不踌躇审顾也!

二诊 (十月二十三日) 骨节烘热已减,咳嗽亦除,症块已能移动,不如向之占据一方矣。服药半日,见效如此,非经方孰能致之?
川桂枝(三钱) 枳实(三钱) 当归(三钱) 制川军(四钱) 牛膝(三钱) 白芍(三钱) 桃仁(四钱) 甘草(三钱)
【按】服药半日云者,盖妇于昨日下午五时服药,迄今日下午五时,方为一
日,而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动,大便畅而未察其色,咳与烘热均减,而夜寐以安。夫不治其咳而咳差,不治其骨蒸而骨蒸减者,何也?所谓治病必求其本,今主病去,而客病随除也。

    三日,妇未来。四日,续来,曰:服二诊方后,饭量增,体随舒快。其块更向上中方向移动,渐在腹之中道矣。余曰:若是甚佳,中道犹通衢,其块易下矣。曰:昨以便故,丐他医施诊,顾服药后,今日反觉不舒,块亦不动。阅其案,曰:“经闭,腹中痞块,日晡潮热,宿瘀内阻,胞脉不利,宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱,花槟榔三钱,两头尖二钱,大白芍三钱,青陈皮各钱半,川桂枝一钱,醋炒三棱莪术各三钱,紫丹参二钱,泽兰叶三钱。余曰:案甚佳,方亦合,量又不轻,安得无效?妇坚请疏方。余曰:服二诊之方可矣,安用多事为?五日,妇竟不复来。阅者将虞其殆乎?余则敢必其向愈。

    顾本汤之用,必以病者之体实为前提,假令其人体虚,粗率投之,将得不偿失,而贻后悔。阅者请检前述黄耆建中汤一案,容续陈其经过。其案病者王女士自服治肺之药乏效,坚请设法根治。余曰:根在干血,当下之。姑试以最轻之量,计桃仁泥二钱,制川军一钱半,元明粉钱半分二次冲,加其它和平扶正之品。二剂后,果下黑如河泥之物。依理,此为病根之拔,正为佳兆,然而病者因是不能起床,胃纳转呆,精神又颓。虽云可用补益之药以善其后,然而病家恐惧,医更难于措手。所谓得不偿失者是也,阅者鉴之。

    曹颖甫曰:桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下,安能奏效?时医畏大黄若蛇蝎,真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物,病根已拔,虽胃呆神倦,不妨再用小建中以调之。即不服药,亦断不至死,可以片言决也!

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