妇人产后病证治

作者: 余秋平
2015-12-28 阅读

妇人产后病脉证治


妇女生产后,对于机体来说,有三大任务:一是迅速恢复生产过程中消耗的气血;二是尽快排除体内妊娠期间的恶露;三是调动脾胃制造乳汁为新生儿提供营养。


妇人产后的身体,基本上是围绕上述三项任务而运转,而产后的疾病,也是围绕上述三项任务而产生。


一、妇女生产后的生理病理特点


问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多出汗,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。


产后妇女常见有三个病:一者病痉,即抽筋;二者病郁冒,冒就像戴帽子,郁冒就是头昏,眩晕,甚至休克;三者大便难,即便秘。


(一)妇女产后的生理特点


一是气血消耗过大,血虚体弱。妇女生产,阵痛十几小时,骨骼关节都张开,消耗了大量的力气能量;同时,生产过程大量出血,血虚贫血。因此,产后妇女身体非常虚弱,需要静养并用滋补之品。在自然界中,就连食草性动物,生产后都要把胎盘吃掉补充养分。


二是津液散失过多,阴虚火旺。生产过程中,失血、出汗、排出羊水恶露,散失了大量津液,整个津血就少了,阴阳不平衡,于是就会出现虚火、干燥之气。


三是体内恶露不尽,易瘀成灾。尽快排出恶露,是身体的一项重要任务,而此时产妇身体虚弱,排出恶露也需要大量阳气,一旦身体被寒湿阻郁,便出现病症。


四是需尽快下乳,滋养婴儿。产后,婴儿嗷嗷待哺,产妇需尽快产下乳汁,保证养活婴儿。乳汁乃精华物质,含有大量婴儿所需的营养物质,依靠母体的脾胃中气化生而成。


(二)妇女产后容易出现的病征


一是体虚卫弱,容易受风抽筋。抽筋就是痉病。产后女性亡血失阴,会出现贫血,失血之后就出汗多,气血亏虚体质就会很差,特别容易中风。产妇本身血虚肝旺就容易抽筋,再加上风邪趁虚而入,外风和内风夹杂在一起,产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。


二是荣气不足,容易受寒郁冒。产妇失血、贫血,又大量汗多而荣气受损,这时候非常容易受寒,所以这时候要保暖,中国人讲究坐月子,就是不能受寒,以产后女性最少是满八日不能沾冷水,不能穿凉鞋,不能吃冷的东西,包括刷牙都不能用冷水。这时候如果受寒,或接触寒性东西多了,容易出现头昏冒胀,甚至眩晕休克,并且容易长期留下头昏头痛的毛病,这就是这个体质容易出现的问题。


三是阴虚火旺,容易胃燥便秘。亡血,汗多,整个津血就少了,胃就偏干燥,所以大便容易干结。这时候不能用通便泻下的药。


四是恶露不尽,容易寒瘀气滞。产后受寒,除了会造成头昏头痛外,还容易造成恶露排不干净而瘀在体内,恶露寒瘀又反过来影响气血运行,造成更厉害的头昏头痛,也是造成长期病的一个原因。


五是中气不足,容易乳虚烦乱。这一点将在后面讨论。


(三)现代产妇与古代产妇之异同


一是剖宫产大量取代了自然生产。自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱,但是自然生产对产妇身体的损伤较小,只需悉心调养,很容易就能身体复原。现在大量采用的剖宫产,虽然减少了产妇生产的苦楚,缩短了生产时间,但却容易对产妇身体造成长期的、难以估量的损害:


一是恶露难尽。身体发出的生产信号不足,催产素只能起到部分替代作用,因此身体向外排出恶露的机制不健全,造成恶露排不干净。


二是身体受寒。剖宫产也会丧失大量血液,身体本身虚弱,又要遭受大量的点滴和消炎药,使身体全面受寒,而发生寒疝、寒瘀,造成恶露淤滞更难向外排泄,近年来西方医学研究指出,剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。


三是乳房成乳机制不健全,剖宫产的小孩多以奶粉为食。


二是产前产后调养条件好。与古代妇女相比,在物质条件上现代妇女要幸福很多,不用说饮食调养,过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖,都是用稻草做成的被褥,在晴天时候把稻草拿去晒晒,产妇一般稻草盖得厚一点,所以叫草蓐期,产褥期。本身产后体质就很差,再加上条件不好,风寒之邪很容易趁虚而入。现代产妇条件好,受风寒的几率大降。但也有很多产妇受西方思想的影响,认为生产后不能受凉是老思想,不科学,于是在月子期间洗澡、刷牙,甚至吃冷饮、吹空调,这都将为以后埋下祸根。


以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。


二、妇女产后阴虚阳结的证治


产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。(参阅《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”)


(一)主要症状与病理


一是脉微弱。脉微弱就是脉稍微弱,体质有些差。脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的意思,即脉比正常情况下稍微弱一些,而不是现在所说的“微且弱”。如果产妇头昏、晕厥,脉又微又弱,则说明已经到了贫血甚至休克的程度,小柴胡汤是绝对不能用的。


二是头昏呕吐且厥逆。对于此等症,张仲景的解释是“血虚而厥,厥即上逆”,血虚上逆,上逆就会出现头昏。血虚之人为什么会上逆?为什么会呕吐而不能食?第一,前面我们讲过,产后女性,因为生产出汗、出血,消耗体力很大,气血亏虚,这时候非常容易受风寒,这时表阳不固,很容易邪陷少阳,阳气郁滞在半表半里之间,影响到脾胃功能,从而出现呕不能食。第二,血虚之后阳气容易上浮,阳气向上走,气血津液也跟着往上走,不往下走,从而出现下肢冰冷,而头晕烦躁症状。出现阳气郁滞的根本原因,一个是血虚,孤阳上出;一个是外有风寒闭束。


三是头部汗出不止。为什么产后病人容易汗多,且汗从头上走?因为女性生产出血过多而血虚,阴阳失和,身体会启动阴阳平衡机制,当阴血亏虚而虚阳过亢时,人体就会通过出汗将过多的虚阳散发出去,达到一个新的阴阳平衡。这是人体的一个自我修复机制,是生来俱有的机制,尤其是女性生产之后,血虚且气血不走下焦而上泛,从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机制。这种新的阴阳平衡,虽然没有以前那么好,但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。所以这是一个自然选择的结果。


所以说产妇喜汗出,是身体的一种自稳功能修复机制,通过出汗达到一个新的平衡,我们要明白这个道理。张仲景说的很清楚,是血虚下厥,孤阳上出,亡阴血虚,阳气独盛,通过汗出达到一个新的阴阳平衡,所以这种情况不要治疗,不用止汗药治疗,治了就是错误。一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗,这是错误的,容易造成一些新的问题。


四是大便坚硬,呕不欲食。身体通过出汗,达到阴阳的平衡,但却容易带来新的问题,就是津液丧失过多,出现胃肠燥火,从而大便坚硬甚至多日不行。为什么在新的阴阳平衡下却出现实火?在前面提到亡血阴虚,本身孤阳气独盛,需要发泄口,三焦是其正常通道(气血津液都走三焦通道),但受风寒后通道被堵住了,三焦通道郁滞,虽有头部出汗,但不足以解决问题。这与风寒郁滞少阳的少阳证(邪郁滞少阳胆经,导致三焦气血不通畅)是一样的道理。阳气郁滞后犯胃,三焦堵住后胆经也郁滞,犯胃不想吃东西,阳气郁滞后,气血津液都不下行,出现大便干燥。


(二)治疗方法


阳气本来从三焦,往头上通过出汗发出去,现在正好被风寒闭在里面,导致三焦不通畅,胆经郁火犯胃,那怎么解决呢?用小柴胡汤。小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经,影响三焦经不运、胆经不运而设的方子。现在是阳气独盛,阻郁三焦,仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经郁火。


一是疏通郁火,使阳气得发。三焦通畅之后,上焦得开,阳气通畅,汗就出来了,文中也提到“冒家欲解,必大汗出”。产后郁冒只有大汗出才容易解。这里面有一个非常重要的提示,就是眩冒病人,头上有点汗出为什么没有解呢?原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁结的阳气疏解,必须大汗出,或者并非大汗出,而是全身出汗而不仅是头上出汗。服用小柴胡汤后,阳气舒展,整个人大汗出。汗出阳气郁结解决后,头昏、胃气上逆,大便硬都会转好。我们在临床看病时,碰到很多头昏的人,高血压的人,颈椎病的人,很多都是但头汗出,实际上是阳气郁结,治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开,只有阳气真正舒展,高血压、颈椎病、颈肩腰腿痛才能彻底好。对此我深有体会。


二是津液下行,使大便通畅。小柴胡汤吃了后,三焦通畅,清气上升,浊气下降,津液也能下行,大便就下来了。很多大夫都有体会,用小柴胡汤治疗便秘,尤其是有些女性便秘特别管用,就是因为小柴胡汤能调畅三焦,调畅肝胆,有很好的治便秘的作用。有些脾胃虚寒的人,它不是通便的作用,如果脾胃偏虚寒,它不是通便,它是拉稀。我们当医生,很多人有这种体会。


(三)用药的注意事项


柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草三两 炙,半夏半升 洗,生姜三两,大枣十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。


一是小柴胡汤的煎法。用水一斗二升,十二升水,煎到一半,把渣滓去了再重煎。除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎?大柴胡汤、柴胡桂枝汤,还有三个泻心汤。


二是药物用量。小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克?一枚大枣一般4-5克左右。很多人用小柴胡汤甘草用二两,原方是用三两,甘草一般用炙甘草,如果有火的情况下如喉咙痛则用生甘草加桔梗。半夏没有明显黏痰用15克左右,如果痰多用30克。


三是小柴胡汤不宜多用。产妇受风寒,不想吃东西,但头汗出,甚至郁冒,便秘,小柴胡汤能治疗,但不宜多吃,三焦一通畅就不要再吃了。


四是不可拘泥于小柴胡汤,要随证用药。例如出汗太多,气血亏虚,乏力怕冷,而无便秘症状,也可以用桂枝汤证,也可以用桂枝加黄连汤。


三、产后胃肠燥实的证治


病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。


(一)病机是郁热成实


产妇受了风寒之后,呕不能食,不大便,郁冒,小柴胡汤治了以后,病也解了,也能吃东西,但过了七八天之后又开始发热,问题出在哪里呢?这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之后,但还有阳明的热没有清除,胃里有实热。张仲景所谓的实就是有实实在在的东西,在此是硬屎,热结在里大便结块排不出去,摸起来有包块,甚至腹部有拒按的情况就叫实。就是热已经结实在里面,在胃里面、大肠里面。


(二)治疗应以大承气汤清阳明实热


产后产妇身虚力弱,一般情况下尽量不用寒凉药物,尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。但对于里热郁结一段时间而成燥实之症的,这时候就不要顾及产后,而不敢用大承气汤。


此处强调用大承气汤有两层含义,一是明确此热来源于产后的阴虚阳结,服用小柴胡汤之后,表证已经完全没有了,完全热郁在里面而结成实证;二是明确阐明不能因为产后气血亏虚都去补,碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。这里是重点地提醒你,第一要关注这个热是从哪里来的,其线索就是外感入里化热;第二是不要畏惧产后虚弱,甚至胃实发热也不敢用大承气汤;第三,既然是阳明燥实,就要对胃实进行辨证,比如潮热,手足疲软汗出,腹部疼痛拒按,舌苔厚黄,干燥,右脉沉滑等等。


四、产后寒瘀气滞的证治


产后腹中疞痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足。


(一)病机是虚寒气郁


腹中疞痛,就是绵绵不绝的隐隐作痛,不同于剧痛、绞痛。如果产妇产后腹部总是幽幽疼痛,隐隐痛,长期不好,就说明是寒瘀。产妇亡血多汗,体虚气弱而易受寒,过去产妇不像现在条件这么好,产后特别容易受寒,受寒之后身体就难将恶露尽快排尽,容易留在里面,就会这恶露不尽,隐隐作痛,这就是因寒而血瘀气滞,这时候当归生姜羊肉汤就特别好。


(二)当归生姜羊肉汤温寒散瘀


当归生姜羊肉汤完全是补虚的方子。当归养血活血,既能养血,又能排瘀;生姜能温经散寒,既能温肝经,又能温胃经,散寒止痛,还能养胃;羊肉是温补补虚的药,羊肉本身就能温肝,养血温经又散寒。这对腹中绵绵幽幽不尽的疼痛非常管用,尤其是女性产后受寒或者经期受寒。不仅对于腹中隐隐作痛的管用,对于疼痛很厉害的时候也能用,把生姜加量,甚至可以加黑附子。


(三)当归生姜羊肉汤的应用


对于虚寒体质的女性,比如气血亏虚,贫血,冬天怕冷,手脚冰凉,月经量少色暗,脉(尤其是右脉)弦而无力的人,这个方特别特别管用,比温经汤还管用。温经汤治疗寒而瘀,当归生姜羊肉汤治疗虚而寒,本质是虚,贫血,有寒。当归生姜羊肉汤特别适合女性朋友,冬天即使没病,也可以吃几副,如果手脚冰凉,腹中疼痛严重,性冷淡,加些黑附片进去。对于当归生姜羊肉汤,辨证要点就是气血亏虚,表现是虚寒,腹中隐痛,绵痛比较好,手脚凉,月经偏暗,量少。


五、产后血瘀(血分实证)的证治


产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。枳实芍药散,枳实烧令黑,勿太过,芍药等分。右二味,杵为散。服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。


(一)病机是恶露瘀堵


产后腹痛,无缘无故地腹痛,还出现心烦,肚子胀,烦得躺不下去、睡不着觉。这是为什么?本质是恶露排不出去,恶露也是不再用的血,肝藏血,血跟心相通,心主血脉,所以血瘀在胸腹排不出去就会烦、憋得慌,“人卧,血归于肝”,所以睡觉时更难受,憋闷、烦躁更严重。女同志恶露不下大致是两个原因,一个是产后受寒,恶露排不尽,用生化汤就管用;二是产后气也不畅,烦满不得卧,气血不畅,用枳实芍药散管用。


(二)枳实芍药散通瘀散结


张仲景治疗恶露不下是用枳实芍药散。我们后世治恶露不下是用生化汤。如果仅仅是腹痛,恶露排不尽,生化汤管用,但生化汤解决不了烦满不得卧的问题。所以,如果腹痛,兼有烦满,睡觉不得安宁的话,证明血分有瘀,气也不畅通,气血都瘀,这时生化汤效果就不好,只有用枳实芍药散。


枳实芍药散又叫排脓散。所谓排脓就是排出痈脓,不管是肺痈、肠痈,还是牙齿、口腔溃疡出脓,用大麦粥送服枳实芍药散效果非常好。枳实芍药散能让气血排得更畅通,对于瘀血有较强的排泄作用,所以叫排脓散。但要注意两点:一是只有在脓肿已经溃破的情况下才有排脓作用,如果没有破溃脓是排不出来的,没溃破时只有加三七等才能排脓。二是如果病人体质太差不能单用枳实芍药散,要加黄芪、当归,增加排脓的力量。


(三)枳实芍药散的注意事项


一是方中的枳实要“烧令黑”。方中枳实行气而不破气,且入血分,具有较强的破瘀行气血之功,为君药,但因为枳实这味药偏凉,所以要烧黑或炒黑,能去掉寒气。


二是要用散剂。枳实、芍药等分,杵为散。为什么打散呢?因为产妇产后气血亏虚,体质不好,汤剂药专力猛,容易伤身,且药力持续不久;散剂反而平稳,持续时间长。产妇本身具有自动排出恶露的功能,不用去吃药,但因血瘀气滞排除不去,所以散剂能较好地助力机体缓慢排出恶露,且不伤气血。


三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克,一天三次,用大麦粥下,麦粥养胃。如果服用量大也有效,但太猛了不稳妥。


四是如果没有烦满不得卧可用生化汤代替。生化汤主药是当归24-30克,川芎6-9克,桃仁3-6克,炮姜温经散寒,3克左右就行。如果瘀堵比较重,就黄酒加童便各一半煎生化汤,不加水。过去吃奶小孩的童便是好东西,既能补虚、养血、引血下行,又能化瘀。没有童便,就单用黄酒煎。


六、产妇原有瘀堵(实证)的证治


师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。下瘀血汤,大黄二两  桃仁二十枚  蟅虫二十枚,熬,去足,右三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合。顿服之,新血下如豚肝。


(一)病机是原有实物瘀堵在腹部


产妇恶露不尽出现的腹痛,一般枳实芍药散就能解决问题,如果枳实芍药散解决不了,那这个腹部痛就不仅仅是恶露不尽那么简单。“此为腹中有干血着脐下”,原来老早就有瘀血(不是新血)着于脐下,脐下是小腹、胞宫里面,可能原来就有子宫肌瘤。这时候枳实芍药散就无效了,必须要用下瘀血汤。下瘀血汤主通经破瘀,治女性经水不利(闭经)。


(二)下瘀血汤注意事项


一是药物用量。我们来看看下瘀血汤,很多人不会用。下瘀血汤,大黄二两,桃仁二十枚(10克左右),土鳖虫二十枚,大概一枚2克左右,相当于40克左右,现在是用干的,一般用10克左右,5-10克。


二是虫类化瘀药物的区别。土鳖虫在活血化瘀药的虫类化瘀药里面。关于虫类化瘀药,最猛是虻虫,虻虫是十八位虫邪最猛的药,效力最快,副作用很大,用时要小心,一次不要用太多,我曾经没经验时用3-5克,厉害得不得了;第二位是水蛭;第三位比较平和就是土鳖虫,又叫蟅虫。所以水蛭、虻虫太厉害了,不适合产后用,会伤气血或大出血,土鳖虫既化瘀血又比较平和,能够入络脉,在胞宫里面、附件里面,将络脉里面形成干血、瘀血去掉。


三是桃仁和虫类化瘀药物的区别。桃仁是化瘀药,主血闭,大方向排瘀,但主要是排大络的瘀,真正到了细小的络脉中的淤血、小的血管里的瘀血却不管用,必须要用虫类药,搜剔它,这个非常有讲究。


四是做成丸药再用酒熬。先打成粉,再做成蜜丸,再用酒去煎蜜丸,因为是产妇,一般人不用这样,“取八合,顿服之,新血下如豚肝”,如果这个人不是素有干血的病人,下的血整块整块像猪肝一样,非常管用。


五是小火慢慢熬。张仲景所有煎药,只有两个讲了火候,桂枝汤讲了火候,张仲景所有药都是小火慢慢熬,没有先武火,后小火,只有后世有这一说。为什么张仲景没有说先泡多长时间,因为都是小火慢慢熬。


(三)下瘀血汤的拓展应用


下瘀血汤是非常好的方,在别的方面应用也很广。


一是治疗狂犬病。很多狂犬病病人,对西医来说一旦发病就是百分之百的死亡率,但这个方却能百分之百地治愈。用法是:酒大黄6克,桃仁10克,如果瘀得很重,痛得很厉害,腹部有明显压痛就用土鳖虫5-10克,病重的也可以用30克,打成粉后,将药渣子用酒煎,煎了之后,连渣滓一起顿服。


二是破伤风。这个方子对于破伤风效果非常非常好。我曾到江苏盐城为朋友的叔叔治疗破伤风,当时从上海买的血清,用了效果也不太好,颈项僵直,后来请我去江苏省盐城人民医院会诊,我就用蝉蜕用黄酒煎着吃,买一斤回来,头足去掉,用黄酒煮着吃,一天就好了。


七、产后实热结于膀胱的证治


产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。


(一)主要症状与病机


一是小腹痛硬不得按。产后一周左右,没有头痛、脉浮、恶寒等太阳证,但“少腹坚痛”。少腹即小腹,脐下叫少腹,这与后世对少腹的理解不同。脐下不仅痛,还坚硬不得按,这说明有实物瘀在里面,也就是恶露没有排出来。


二是脉实燥烦发热。理论上恶露不尽之腹痛燥烦用下瘀血汤治疗即可,但病人如果不大便,烦躁发烧,脉象偏实(瘀血病人是入夜烦躁,此病是“日晡时烦躁”,阳明旺的时候更烦躁,至夜即愈),还不想吃东西,一吃东西就谵语说胡话,到了晚上就好了。吃东西谵语肯定是胃有热,日晡时烦躁,说明有恶露,但还不全是恶露,还是有燥屎在里面(少腹坚痛不得按)。


三是下午厉害晚上安静。另外一个很重要的辨证就是至夜即愈,如果是瘀血发热是晚上厉害,此证是下午加重,到晚上反倒好了。因此这个病人不是血分病,少腹坚痛还不全是恶露,而很容易被当成恶露。


四是病机为实热结于膀胱位置。“热在里,结在膀胱”, 这个病人还是个热结在里,在膀胱这个部位,并不是在膀胱里面,因为膀胱在少腹这个部位,在膀胱这个部位腹诊,有坚痛的情况。所以我们碰到少腹坚痛的病人,因为正好产后七八天,特别容易当成瘀血,用下瘀血汤治疗,如果确实是瘀血,可以用下瘀血汤。但如果脉微实,日晡时烦躁,吃东西就说胡话,体温更高,晚上就好了,这绝对不是瘀血的问题,因为瘀血病人入夜时烦躁,说胡话,这是辨证要点。


(二)阳明里结用大承气汤


少腹坚痛,脉实,说胡话,至夜即愈,这是阳明热结,不是瘀血,不能用下瘀血汤治疗,这个情况要用大承气汤去治疗。因为大承气汤里有芒硝、大黄泻火泻瘀,既能排瘀又能排燥屎,重点是芒硝这味药,让燥屎变成软便排出去,没有芒硝通不了,下不去。


八、产后中风的证治


产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时发热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。


产后中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。竹叶汤,竹叶一把,葛根三两  防风,桔梗,桂枝,人参,甘草各一两  附子一枚,炮  大枣十五枚  生姜五两。上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药,扬去沫。呕者,加半夏半升洗。


(一)产后中风兼少阳证


一是女性产后中风容易少阳生热


产后中风,拖了几十天不好,头微痛,但没说头痛在哪个部位,可能是表证,也可能兼有少阳证的情况;恶寒,时时发热,似乎是太阳表证没有完全好;心下满,干呕汗出,如果是头汗出,就明显指向是少阳证,但没说头汗出;出现干呕、心下满,在柴胡桂枝汤证中提到“心下支结”,即太阳病病人如果兼有少阳证的时候,少阳胆经郁火犯胃,就容易出现胃胀满,不想吃东西,临床有经验的医生都知道,通常感冒病人(桂枝汤证)如果出现胃胀满,胃不舒服,不想吃东西,多半兼有少阳之热,再摸脉象,左关脉如弦细有力,头痛偏重太阳穴疼痛,颈部不舒服,就证明是兼少阳证的情况。以个人临床经验,感冒太阳中风的病人,出现心下胀满,心下支结,心下闷,再加干呕,可以肯定有少阳证。


二是关于阳旦汤的争论


关于阳旦汤的争论,自古就有,且一直在争论,阳旦汤到底是桂枝汤,是桂枝汤加附子,还是桂枝汤加黄芩?阳旦汤是古时候的方子,包括大阳旦汤、小阳旦汤等几个阳旦汤长沙马王堆出土的文物里就有记载,张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中提到阳旦汤有两条,一是在桂枝加附子汤中,第二就是本条,可见阳旦汤也不是张仲景创立的方子,而是古已有之。


我认为古人提到的阳旦汤是桂枝汤加黄芩(桂枝汤加黄芩二两)比较合适。例如在本条中,既有太阳表证,又有少阳证,而桂枝汤只能解决体质较差的太阳中风久不好,但解决不了心下闷、干呕这些部分少阳证的情况,所以上述症状不仅仅是桂枝汤就能解决得了的,但黄芩能清少阳胆经的热,胆经热不克犯脾胃,心下胀满、干呕就会好。所以这个条文阳旦汤是桂枝汤加黄芩,而不是单纯的桂枝汤。阳旦汤更不是桂枝汤加附子,桂枝汤加附子叫阴旦汤,回头我们在《伤寒论》里面有机会再讲。


三是阳旦汤、小柴胡汤与黄芩汤的异同


这个条文里面,病人是太阳表证,兼有少阳热,所以用了桂枝加黄芩汤,即阳旦汤,而没有用小柴胡汤。学过《伤寒论》的人都知道,小柴胡汤是半在表,半在里;半在表是柴胡配黄芩,治半在表也治半在里,这个没有半在表,黄芩汤是典型半在里,少阳胆经热下伐大肠,下利,少阳经的症状没有,如头侧疼痛、胸胁疼痛,没有经的症状,只有里的胆热,我们用黄芩汤就够了,不必加柴胡,加柴胡就是画蛇添足。如果是有半在表的经表的症状,我们一定要加柴胡。如果没有经表证,只有胆经、三焦经的热,里的热,用黄芩就够了。如果病人没有恶心呕吐、痰涎多,没有胃虚停饮的情况,半夏、生姜都没有必要用。


四是阳旦汤在临床上的应用


阳旦汤证和柴胡桂枝汤证在临床上很多见。女性产后出汗,体质差,气血亏虚,比较容易出现柴胡桂枝汤证,也比较容易出现阳旦汤证,如果有不想吃东西,恶心呕吐,就小柴胡汤和桂枝汤合方用;如果没有少阳经的症,如偏侧疼痛,偏侧颈肩不适,胸胁疼痛等经表症状,就是阳旦汤,不必加柴胡、半夏、生姜,加了反而画蛇添足。


在临床上柴胡桂枝汤、阳旦汤非常常用,不必拘泥于女性产后受风,老年人体质差的人感冒之后,拖了很久不好也可用。感冒病人拖了很久不好,桂枝汤加附子、桂枝汤加参附或者是柴胡桂枝汤的合方,大致是这些方子。


(二)产妇中风阳浮


一是产妇中风后易阳浮


因为产妇出汗特别多,生产消耗大量体力,所以体质差,毛孔张开,体表的包围机制涣散,风一吹就钻到里面去,钻到肌肉层了(伤寒是体质比较好的时候才会得,“伤寒”是表卫受伤,“中风”是风直接钻进去)。所以在太阳病篇中太阳中风用桂枝汤,太阳伤寒用麻黄汤,桂枝汤调营卫,营卫在肌肉层,脾胃是营卫化生之源,所以桂枝汤是解肌,是调脾胃。产后中风,发烧,“面正赤”,有经验的医生都知道,产后汗很多,多数面色苍白,不会“面正赤”,体质比较虚的人怎么会“面正赤”,所以这是反常的情况,因为这是阳浮。而且“喘”也是阳浮的现象,头痛可能是表证也可能阳浮。发热、头痛可能是表证,但面正赤和喘一定是阳浮的现象。


二是竹叶汤是桂枝汤的变方


产后中风另外一个特别好的方子,就是竹叶汤,很多医家没有用过,可能也不知道怎么用。这个方子与阳旦汤、柴胡桂枝汤一样,都是桂枝汤的加减方,但不再叫桂枝汤,叫竹叶汤。我们来看看方子。竹叶一把,大概10-15克左右,葛根三两(9克),防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两,附子一枚,大枣十五枚,生姜15克。


产后受风首先用桂枝汤打底,桂枝、甘草各一两,生姜、大枣,是桂枝汤去了芍药,即桂枝汤去芍药加参附,因为产后体质虚受风,所以桂枝汤加人参、附子,解阳气虚和阳浮的情况。另外这个病人还有阳明热,“面正赤”, 可能还有咽喉疼痛,甚至牙龈肿痛、前额胀痛、口渴等情况,说明热浮在阳明经表,而不是阳明里,这个热是从哪里来的?因为风邪进入后,把阳气浮在上面,这个热已经回不去了,已经到阳明经经表了,只有清透;石膏肯定不能用,因为是阳明经表的热,不是在里之热,所以葛根清阳明经表的热,竹叶也是清热加透表,清阳明已经弥散到上面的经表的热,葛根和竹叶清阳明经表的热;这个病人就是浮脉。清热又怕伤阳气,导致阳浮,所以用人参、附子,固护阳气和原气;桔梗利咽喉,病人出现面正赤,阳明经有些表热、浮热,咽喉疼痛,可以用桔梗;防风解表祛风。


三是竹叶汤的应用


这个方子在临床上也是非常多用,产后气血亏虚,出现感冒、上呼吸道感染更是比较合适的。除了女性产后中风,其他时候也可以,只要符合有表证,上面有火象,体质比较差的感冒的人就适合这个方子,比如平时体质比较差的人感冒出现面正赤、咽喉痛、口干渴、前额疼痛,都可以用。方中有清热的,有桔梗、甘草解毒利咽,葛根、竹叶清阳明经表的热,所以炎症也消了,同时用桂枝汤去芍药加上参附去解表,发汗用生姜、大枣,通过温脾胃、温腠理,蒸腾腠理而发汗,不是要强发表,所以这个方子是比较好的方子。女性产后受风出现咽喉疼痛啊、口腔溃疡啊、口渴啊、上火的表现可以用,因体质问题出现火相,如咽喉疼痛啊,面正赤,脉浮滑数,但按下去带芤象也可以用。


四是举一反三


第一,当阳浮兼颈项强时不用葛根用附子。通常情况,颈项强用葛根,而此处“颈项强”是加大附子一枚,不仅附子还要加大一枚,说明这个颈项强、头痛也是阳浮。我们在临床上见很多高血压的病人,面红赤,头昏胀,血压高,颈发强,当颈椎病治疗不行,其实也是阳浮的情况,这时候加附子,加温阳的药,反而颈项强解决了,而加葛根就解决不了。如果表证,阳明经舒展不利,加葛根能解决问题。高血压出现颈项强加葛根解决不了问题,加附子管用,这是张仲景的经验。说明这个颈项强、血压高是虚火上升,是阳浮的现象,解表是解决不了的,虚阳解决不了,加附子阳气潜下去,虚火上升血压高能解决,这是张仲景告诉你的。如果有恶心呕吐,加半夏就可以,半夏、生姜正好解决,说明这个病人有胃虚停饮的情况。


第二,虚阳上浮要多方辨证。这种阳气虚、虚阳上浮的人,通常会上热下寒。对于上热下寒的病人不一定都是乌梅丸,如果湿温病人上热下寒,困倦乏力,恶心呕吐,大便溏黏,则用参附汤加达原饮治疗,上面清化湿浊,下面温阳,也是解决上热下寒的问题。竹叶汤也解决上热下寒,上面阳明的热,面正赤,咽喉痛,前额痛,右脉浮滑,用竹叶、葛根、甘草去清上面的热,桂枝去芍药解表加参附温下面的阳气。这个一定要学透学好。


(三)产后中风阳郁


附方《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐,自发露得风。四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤。头不痛但烦者,此汤主之。黄芩一两  苦参二两 干地黄四两。上三味,以水八升,煮取二升。温服一升,多吐下虫。


一是病机为阳气郁遏不能通达


过去古代妇女生孩子没有被子盖,都是稻草,产后一般稻草盖得厚一点,所以叫草蓐期,产褥期。产褥期体质差,风邪容易趁虚而入,于是“四肢苦烦热”,有人是表现手心、脚心又烦又热;有的人就是感觉四肢不知道往哪里放,烦热不舒服,放在外觉得冷,放在里又觉烦热。有两种情况,都是产后受风,如果有头痛,半在表的情况,就是小柴胡汤主之;这是因为产后受风进入少阳胆经,少阳胆经郁火一个上攻所以头痛,一个郁在四肢,阳气郁遏不能通达,出现烦热。如果头不痛,只是四肢烦热,用三物黄芩汤,这个症状在临床上多很多见。


二是三物黄芩汤的用药特点


方中用生地、黄芩、苦参。生地四两,因为产后阴血丢失较多,阴虚偏热,生地滋阴,解决阴血不足产生的虚热。苦参清热除烦,火郁在里面,是阴血亏虚造成火郁在里面,多以苦参也请瘀热。黄芩善清郁火,肠炎病人如果暴下如注,泻得很痛快用黄连,不用黄芩,如果肠炎病人泻而不爽,泻得不痛快,那就用黄芩,就是因为黄芩清少阳胆经热,胆经热的特点是郁火,郁火是把阳气郁在里面,所以黄芩能解决这个瘀火造成的“烦”。所以这种产后阴血亏虚,少阳胆经郁火,阳气郁在里面会出现手足烦热,三焦是阳气通达的地方,胆经郁了之后,阳气出不来,四肢热郁在里面,所以烦和热。


二是三物黄芩汤与小建中汤的对比


另外还有个方治疗手足烦热,就是小建中汤,它不是产后受风,是治疗虚劳的病人、贫血的病人,贫血的病人会出现咽干口燥,手足烦热,那也是阳气不能通达的情况,是阴血亏虚,气血亏虚,阳气不能通达。手足烦热,常用三个方,一个是三物黄芩汤,一个小建中汤,一个小柴胡汤,这三个方子用的机会很多。


九、产后中气虚乳汁不足的证治


妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。竹皮大丸,生竹茹二分  石膏二分  桂枝一分  甘草七分  白薇一分。右五味,末之,枣肉和丸弹子大。以饮服一丸,日三、夜二服。有热者,倍白薇,烦喘者,加枳实一分。


(一)病机是气血亏虚兼胃热


妇人乳中虚,就是产妇哺乳期间,产妇有贫血,体质又差,气血亏虚,乳汁就不够,再要去喂奶体质更虚。再出现什么特殊症状呢?一是心烦,烦得不得了,烦而乱,烦得特明显,说明中焦有热,这个热从哪里来的?一方面是因为哺乳期间,本身自己产后体质虚,还要哺乳,因为乳汁是脾胃化生,脾胃更虚,因而产生的虚热;另一方面也可能有外感热进去了。第二个是呕吐,不想吃东西。就两个症状,用这个方子就对了。这个方子特别好,安中益气。这个方子能起到什么作用呢?安中,中焦安了之后,心烦乱、呕逆自然就好了;益气,气血亏虚就能恢复起来。这个方子抓住这个要点就可以用。女同志哺乳期间出现心烦,呕吐,不想吃东西,就用这个方子。


(二)竹皮大丸注意事项


张仲景用这个方子很谨慎:


一是清中焦之热用竹茹和少量石膏、白薇。因为出现心烦呕逆,说明胃有热,那怎么清胃热?用竹茹清胃热,竹茹既能清胃热,也能清胆热,竹茹是竹子里面二层黄,清热又不伤胃,清肝又不伤肝,比较好。石膏清胃热比较重,但只用二分,白薇清虚热。三个清热的药:白薇清虚热,竹茹清胆热,石膏清胃热,把这点热清光了。而且用丸药,既要把胃热清除,也不会伤身。


二是用桂枝、甘草做缓冲。竹茹、石膏清胃热,容易伤胃,桂枝能温胃,且平冲降逆气。这里面重点是甘草和大枣,安中益气。因为这个人胃虚,这种时候最主要是养胃,安中养胃益气,甘草能养胃安中,缓急迫,大枣养胃养血。大枣和甘草重点是养胃,胃养好了,气血就充足了,而且防止石膏、竹茹伤胃。


三是用丸剂或粉剂。因为产后女同志哺乳,气血亏虚,不宜用汤药,最好打成粉,稍微调一调就可以。“以饮服”,饮是米汤,用米汤送服,米汤也养胃,大枣肉和粉做成药丸也养胃,脾胃健旺,气血自然充足了,乳汁也充足,虚热用少量清热的药,又用丸剂,清热而不伤胃,所以很好。


十、产后血虚下痢不止


产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。白头翁加甘草阿胶汤。白头翁二两  黄连,柏皮,秦皮各三两,甘草二两,阿胶二两。上六味,以水七升,煮取二升半,内胶,令消尽,分温三服。


(一)病机是血虚兼热利下重


在《伤寒论·厥阴病篇》中已经讲过白头翁汤,辨证就是热利下重,一定是热利下重的病人,红白冻、脓血冻时用白头翁汤。当产妇产后血虚的情况下,下利老不好,“虚极”,血虚非常严重,正好用白头翁汤治疗血利,厥阴肝经的血利,同时加甘草解毒,缓急迫;加阿胶补血补虚。因为产后本身血虚,再下血便,血更虚,体质更差,所以加阿胶,养血止血,解决虚的问题。白头翁汤是治本的方子,清厥阴肝经血分热毒,但是因为体虚,加阿胶养血,阿胶既能养血,又能滋阴清热,同时止血效果非常好;甘草缓急迫,因为泻得这么厉害,出血更多,肝血更不足,热更不容易下降。所以两味药,一个解决急迫,甘草是既能解毒,又能解决剧烈的泻下,阴血丢失更多,补都很难补上来。而白头翁汤不能加甘草,因为其有郁火泻而不爽,加甘草缓急阻碍了药物发挥作用。但当泻得很厉害,“虚极”太重时,血丢失很多,保正气就很重要,所以用甘草完全是必需的。如果泻得不太多,阴血丢失不太多,就没有必要加甘草。


(二)白头翁汤与黄芩汤的辨别


白头翁汤与黄芩汤不同,现在经常混在一起用,严格说是不准确的。白头翁汤和黄芩汤用于不同的两种下利,分别用于少阳病和厥阴病;白头翁汤用于下利脓血便或纯血便,为肝经有热,肝藏血,所以为血利,泻而不畅,里急后重,是血分病,为厥阴病;黄芩汤用于下利黄水便,腹痛,泻而不爽,是气分病。二者完全不同。


十一、产后虚极腹痛


《千金》 内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰者,不能食饮。产后一月,日得四五剂为善,令人强壮,宜。当归四两  桂枝三两  芍药六两  生姜三两  甘草二两 大枣十二枚。右六味,以水一斗,煮取三升。分温三服,一日令尽。若大虚,加饴糖六两,汤成,内之于火上暖,令饴糖消。若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两、阿胶二两,合八味,汤成,内阿胶。若无当归,以芎?代之;若无生姜,以干姜代之。


(一)主治产后虚极不能恢复


“治妇人产后虚羸不足”,产后出现贫血、体质恢复不了的人用这个方,比黄芪建中汤好用。产后气血亏虚、贫血、体质老恢复不了的人,“腹中刺痛不止”,腹中刺痛说明有瘀,“吸吸少气”,有气短、虚劳现象。“或苦少腹中急”,有的人只是表现小腹拘急疼痛,小腹发紧,甚至痛引腰背,是肝血不足,恶露没有干净。不能饮食,体质恢复不了。“产后一月,日得四五剂为善”,就说明没有毛病,产后喝这个方子也挺好,令人强壮。


(二)当归建中汤与生化汤的区别


我们现在在临床上用的比较多的是生化汤,张仲景那个年代不用生化汤,用当归建中汤,当归建中汤比生化汤好在哪里?生化汤是养血温经散寒的方,重在排瘀;当归建中汤好处在什么地方?从事妇产科的很多医生都知道产后为什么出现虚羸不足,一是产后出汗很多,气血亏虚,产后很容易受风,产后受风比较多见,有感冒的体质在里面,有感冒这个方子能治感冒;第二个产后受了寒之后恶露容易排不干净,所以这个方子既能治感冒也能排恶露,而且能补气血,所以这个方子比生化汤更管用。我们现在体质要好,所以这个方子在过去那个年代比生化汤更管用,生化汤只是适合产后恶露受寒排不干净,没有体质差,如果产后体质比较差,又要排恶露,同时有轻微的感冒,这个方子一箭多雕,既补气血,又排恶露,产后受了轻微不太典型的感冒,它也能治,这个方更好使。


(三)当归建中汤用药注意事项


当归四两,芍药六两,养血的成分很多,同时还可加阿胶二两,地黄六两。分析张仲景用地黄的情况可以看出,如果阴血亏虚偏有内热用生地,如果是偏于虚寒的病人就用熟地,不要用生地,生地清火,寒凉。地黄、阿胶、当归、芍药都养血,桂枝、生姜温经散寒,补虚有大枣、甘草、阿胶,这个方子我以为比生化汤更好,更管用。


来源:中医书友会

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